縣-社區醫療聯動規范轉診管理的實踐

梅玲明，陳 翔，楊冬仙，姚咸省，鄭士直，俞嬌鴦

建立完善的雙向轉診制度是推進社區衛生服務體系和分級診療體系的關鍵舉措[1]。我國目前雙向轉診工作推進緩慢，缺乏網絡化醫療信息交流平臺、轉診流程不明確、轉診醫院信任度不夠、缺乏行政支持及醫保激勵政策等過程管理不順暢是制約雙向轉診的主要因素[2]。信息化在雙向轉診中具有至關重要的作用，有57.84%的醫務人員認為影響雙向轉診工作的重要障礙是“醫療機構缺乏信息溝通”[3-4]，而缺乏有效的管理機制是雙向轉診落實困難的根本原因之一[5]。2011年我縣作為浙江省公立醫院改革的試點單位之一，在縣醫院和社區醫院之間建立轉診網絡化平臺，以縣-社區醫療聯動的模式開展雙向轉診工作，通過2年多的運行，上轉率和下轉率均穩步提升，雙向轉診工作漸趨規范。

1 縣-社區醫療聯動的主要操作模式

1.1 前期三方聯動籌備 作為浙江省臺州市雙向轉診試點單位，在市政府及縣政府的高度重視下，由縣衛生局、縣人民醫院、社區衛生院三方共同參與進行前期的調研和政策制度的制定，確保思想和行動達成一致。一是進行充分調研，達成共識：由三門縣衛生局牽頭，縣人民醫院和社區衛生院代表共同參與雙向轉診工作的調研和考察，研究具體的方案。二是建立制度和政策保障：三方商榷確定雙向轉診具體實施方案，明確各方的具體工作職責、轉診指征及要求、量化考核方法、轉診患者優先就診及享受農村醫療保險優惠報銷政策等。三是建立縣-社區信息化網絡：在縣衛生局統一部署下，各社區衛生院配備計算機辦公系統，與縣人民醫院HIS、LIS、PACS、預約系統等工作站兼容，建立轉診預約、影像會診中心、臨檢中心的信息化網絡平臺，實現醫療信息資源共享。四是簽訂合作協議：初期選擇一個社區衛生院與縣人民醫院開展雙向轉診試運行工作，3個月后與全縣各鄉鎮衛生服務中心均簽訂協議確立雙向轉診關系，向全縣推廣開展雙向轉診工作。

1.2 建立“三個中心”聯動方式 在縣人民醫院設立雙向轉診中心、影像會診中心、臨檢中心，開展由縣人民醫院為主導的與社區聯動的轉診會診工作。一是雙向轉診中心建設：雙向轉診中心設立在縣人民醫院的門診部，配有1名專職管理人員和2名工作人員，負責全縣轉診工作的協調和落實，各社區均固定1名雙向轉診具體責任人，開展具體的轉診工作并建立全縣雙向轉診負責人通訊錄；縣醫院建立雙向轉診工作專家庫，各科主任為聯絡責任人，主治以上醫生為雙向轉診工作具體聯絡人，負責雙向轉診患者的具體接診及定期對社區醫生進行技術指導。二是影像會診中心建設：影像會診中心設立在縣人民醫院的放射科，由放射科主任兼職中心主任，挑選主治以上職稱的放射診斷醫師為專家庫成員，社區醫生完成對社區就診患者登記、攝片、圖像上傳及書寫診斷報告和發出會診請求，系統向影像會診中心的專家發送會診通知短信，專家在30 min內完成社區申請報告的會診審核并簽名，下傳審核報告，在社區衛生院打印報告單，縣衛生局按影像會診的例次給會診專家發放補貼。三是臨檢中心的建設：臨檢中心設立在縣人民醫院的檢驗科，各社區將需要上送的標本采集后通過聯網的LIS系統進行條形碼掃描后，由物流車每天定時送到臨檢中心進行檢驗，如需要進行血清分離等先在社區分離后再上送，在社區工作站能查看本院上送的檢驗結果報告并打印，由臨檢中心統一進行質控，檢驗費用由社區負責收取，年度按項目統計支付給臨檢中心相關費用。

2 規范轉診過程管理的具體措施

2.1 完善轉診流程，方便患者就診

2.1.1 上轉流程 社區有符合上轉指征的患者，社區醫生可通過預約方式或轉診的方式進行上轉，將患者信息及病情資料輸入平臺，上傳到縣雙向轉診辦公室，縣醫院轉診工作人員根據患者提供的病史特點及具體轉診要求聯系相關高資質的專科醫生看診或預約就診或檢查，預約就診患者預約成功時會收到預約短信，告知約定就診時間及具體就診流程。社區醫生錄好上轉病情資料后打印轉診單或填寫轉診單交給患者，告知患者轉診注意事項，憑轉診單到縣雙向轉診辦公室優先安排掛號、就診、檢查、住院等，就診結束后，由縣雙向轉診辦公室將患者的就診情況通過平臺下傳給社區衛生院。

2.1.2 下轉流程 縣醫院的住院患者出院時，由電子病歷系統將患者的出院小結導入到轉診預約平臺，凡符合下轉指征的患者，雙向轉診中心負責將患者的基本信息、入出院診斷、入院情況、診療經過、實驗室檢查結果、出院情況、出院指導及隨訪信息等相關資料通過平臺下傳到相應社區衛生院。社區醫生根據患者的病情資料和隨訪要求，安排患者在社區繼續住院康復治療或開展針對性的隨訪，對門診隨訪的患者需要定期復查的檢驗項目或影像檢查，直接在社區進行采樣或攝片，由臨檢中心和影像會診中心檢查審核出報告，在社區打印報告單。

2.2 加強宣傳，提高知曉度

2.2.1 公共媒體宣傳 利用電視臺做雙向轉診就診模式及政策優惠專題宣傳節目，讓群眾知曉何謂雙向轉診，雙向轉診就診流程以及通過雙向轉診住院的患者可享受農村醫療保險報銷優惠政策、享受優先安排就診、優先安排檢查及住院、享受專科主治以上專家庫接診等優惠條件，同時通過地方新聞報紙、廣播、新聞短信等方式進行宣傳。

2.2.2 墻報宣傳 在縣級醫院各個公共區域如門診大廳、住院大廳、門診候診區域、實驗室檢查科室的候診廳均設有雙向轉診及其優惠政策宣傳，候診區域標有轉診、預約優先的告示，各社區衛生院也設有雙向轉診政策及流程介紹、預約流程及注意事項介紹等。

2.2.3 宣傳處方及醫護人員宣傳 組織全院醫務人員進行雙向轉診流程、相關政策、轉診指征等學習，制定宣傳處方，在門診大廳及住院收費處進行發放，病區的醫護人員對住院的患者進行宣傳，社區衛生院的工作人員對就診的患者進行宣告、轉診患者與群眾之間宣傳等。

2.3 開展社區預約，拓展轉診方式 完善轉診預約平臺，由信息中心將社區轉診平臺與縣人民醫院預約掛號系統接通，患者在社區就診時能直接預約縣醫院專家就診，社區醫生在轉診預約平臺上能直接查看縣醫院專家的個人介紹、相片、出診時間及所余預約號等信息供患者選擇。可根據患者的實際需求直接為患者預約專家就診，預約成功當時及在就診前1 d患者會接到來自縣醫院服務中心的預約短信，顯示預約號及預約就診的注意事項，提醒患者準時赴約就診。

2.4 縣-社區聯動隨訪，開展轉診患者延續健康管理干預 對符合下轉指征的患者，由縣醫院的主管醫生制定詳細的康復診療計劃，設定隨訪及門診復查指標要求，通過轉診平臺將康復診療計劃下轉，轉診后3 d內社區醫生開展上門或電話隨訪，根據要求開展個性化的追蹤隨訪，縣醫院的專科團隊開展專科隨訪，并做好網絡隨訪記錄，及時提醒患者到相應社區衛生院進行化驗、放射影像復查等，由縣醫院的臨檢中心或影像會診中心進行檢驗或會診審核出結果，在各社區直接打印報告單，方便患者復查，無需患者到縣醫院復查，同時社區可以將患者的檢查結果通過平臺信息及時聯系其經管醫生商定診療康復計劃，尤其方便慢性病患者的管理，提高診療依從性。

2.5 完善獎懲機制，鼓勵醫生參與轉診 為提高醫生轉診工作積極性及建立約束管理機制，出臺了雙向轉診工作獎懲規定，明確了各臨床、醫技、服務窗口雙向轉診工作職責，具體獎勵和處罰措施，制定了上下轉診操作流程、社區預約操作流程，縣醫院對下轉住院的轉診醫生及接診專家庫醫生根據轉診成功例次予以獎勵，衛生局對上轉成功及按要求開展隨訪的社區醫生每例予以獎勵，對推諉接診患者或未按規定轉診的醫生或科室予以處罰。

3 實施效果

通過縣-社區醫療聯動的模式規范轉診過程管理，使雙向轉診工作有序開展，流程通暢，便捷患者轉診。2011年8月—2013年12月，社區共上轉就診5 590人次，其中預約上轉656 人次；縣醫院共下轉7 567人次，其中下轉住院 38人次，影像會診中心開展影像讀片會診26 712例次，臨檢中心開展物流檢驗70 355人次。

4 討論

4.1 轉診信息化網絡平臺的搭建是開展雙向轉診工作的基礎 2011年前，我縣的雙向轉診工作因縣級醫院和社區衛生院之間缺乏有效的網絡化轉診平臺，患者在進行雙向轉診時信息不能在上下級醫院之間進行傳輸交流，導致轉診流程不暢，患者不便，轉診人數寥寥，使雙向轉診工作流于形式，制約雙向轉診工作的開展。2011年由縣政府支持，縣衛生局牽頭，在縣人民醫院和全縣社區衛生院之間建立信息化的轉診網絡平臺，集成縣醫院的電子病歷系統、門診預約、HIS系統，通過中心建設實現LIS、PACS等信息資源共享，并逐步建立與社區的慢性病健康檔案資源接軌，實現縣域內轉診患者病情信息資料的互享。上轉時社區醫務人員在轉診前完成患者信息及病情資料信息傳輸，由縣醫院轉診辦根據病情選擇專科醫生就診，減少了患者自己盲目擇醫的現象，方便患者得到專科化的治療，提高診療質量。在下轉患者時讓社區責任醫生及時得到患者詳細診療資料和出院康復指導計劃，及時進行轉診溝通，方便社區進行針對性的回訪和健康干預。通過傳輸影像PACS系統進行遠程會診和檢查報告結果的發送以及實行檢驗LIS物流輸送管理，實行檢驗報告結果分析及報告結果的傳輸等功能，完成社區檢驗報告結果互認管理，使患者在社區就能享受到縣級醫院的診斷技術水平，根據出院康復計劃在社區完成對下轉患者定期隨訪復查，同時將慢性病患者檢驗結果記入患者健康檔案，當病情變化需要上轉治療時即可調取檔案信息進行病情資料的上轉。

4.2 建立縣-社區醫療聯動的管理模式是規范雙向轉診流程及制度落實的有效方式 在基層醫院雙向轉診制度落實中的兩大關鍵實施主體即社區衛生院和縣級醫院，是同屬衛生系統的兩個獨立的法人單位，管理及運行機制相對獨立，通過衛生局牽頭出臺全縣雙向轉診實施方案及各單位雙向轉診考核獎懲辦法，并列入各部門年度考核內容之一，在制度上將兩個部門聯系在一起，同時以縣人民醫院為雙向轉診的龍頭單位，對整個雙向轉診運行流程及制度執行進行持續跟進，定期向衛生局反饋雙向轉診運行中存在的問題，組織召開雙向轉診工作協調溝通會；縣醫院負責對社區衛生院的雙向轉診管理專員進行培訓，不定期下社區進行操作指導，將轉診流程、預約操作流程等通過轉診預約平臺實現在線共享；及時在線發送知名專家來院坐診等信息，方便社區預約專家；在下轉患者的病情信息時同時下轉經管科室及經管責任醫生的聯系電話，方便社區醫生直接與縣級責任醫生聯系交流患者病情；同時由衛生局牽頭建立衛生集團通訊錄，建立互聯短信方便社區醫生和縣級醫生溝通聯系等措施，使雙向轉診運行流程及制度的落實漸趨規范。

4.3 開展對下轉患者延續健康管理干預是提高下轉率的有效途徑 下轉時將一些康復狀況比較穩定，但仍需要進一步健康隨訪干預的病例下轉給社區，病情穩定符合轉診條件但相對比較重的患者(仍需住院監護)需事先與相應社區聯系，確認其接診能力再安排轉診。對所有下轉的患者由專科醫生和社區全科醫生共同開展隨訪，及時進行溝通聯系，必要時進行會診等。社區按照上級醫院詳細的出院隨訪計劃，開展針對性的隨訪和門診復查，每一個隨訪的病例均是一個良好的學習案例，需要復查的患者直接在社區完成，由縣級醫院影像會診中心、臨檢中心進行遠程影像會診和出報告，逐步提高社區醫務人員的技術水平和服務能力，同時通過專科和全科共同開展隨訪，讓患者感受到良好的延續服務，提高患者對雙向轉診的認可度，逐步解決影響下轉的阻礙因素[6-8]，提高下轉率。

4.4 政策支持及建立醫保激勵和約束機制是雙向轉診的有力保障 通過由縣政府主導，出臺《關于調整三門縣城鄉居民合作醫療有關政策的通知》，對雙向轉診就診的住院患者提高農村醫療保險報銷比例(包括社區上轉縣醫院的住院患者和縣醫院下轉到社區的住院患者)，使轉診的患者受到直接的經濟利益激勵，選擇性地激勵居民通過雙向轉診方式就診。通過開展多渠道多形式的宣傳，提高了居民對雙向轉診就診模式的認識，有利于推進雙向轉診工作。同時，當符合雙向轉診指征的患者因醫院(社區)沒有及時予以轉診處理時，居民因沒有享受到轉診激勵政策會反約束醫院管理部門按要求執行雙向轉診制度，這與雷光和[9]提出的“以基本醫療保險為視角的雙向轉診激勵與約束機制構建研究”中的建議對策相一致。

4.5 創造患者、社區醫院、縣級醫院三方共贏的格局是推進雙向轉診、最終實現分級診療就診模式的長效機制 雙向轉診工作的開展，使患者得到更實惠更便捷的醫療服務，享受農村醫療保險激勵政策優惠和專科化延續性的醫療服務，提高健康管理水平，降低醫療負擔。作為縣級醫院，通過雙向轉診工作的開展留住患者減少外流，及時下轉社區延續康復治療，縮短住院時間，提高床位利用率；以聯動的方式加強對出院患者的延續健康管理干預，發揮社區優勢，提高出院康復診療計劃的依從性，降低患者復住院率及提高患者滿意度，擴大區域影響力，提高居民在本縣域內的就診率，以期達到醫改目標即在“十二五”末，縣域就診率達到90%以上，拓寬縣級醫院經濟市場和提高社會效益。通過醫療聯動及資源共享，提高社區醫務人員的業務水平和改善設備條件，促進社區服務能力的提升，為推動分級診療奠定基層基礎；通過患者病情資料的網絡轉診，方便社區建立健康檔案，提高慢病管理水平，推動社區公共服務體系的建立，逐步實現分級診療。

1 雷光和,陳小嫦.雙向轉診在分級醫療服務體系重構中的作用研究[J].中國衛生事業管理,2012,29(12):897-898,949.

2 趙光斌,杜光會,林敏.制約雙向轉診制度實施因素研究[J].中國全科醫學,2013,16(9):2930-2932.

3 馬聘宇.北京市雙向轉診信息化模式研究[J].中國醫院管理,2013,33(1):73-74.

4 沙悅,曲朝英,黃曉明,等.北京市某社區衛生服務機構工作人員對雙向轉診和自我認識的調查[J].中華全科醫師雜志,2013,12(6):466-469.

5 王凌峰,李兆友.基于冰山角分析法的城市社區衛生服務雙向轉診問題分析 [J].中國全科醫學,2013,16(1):14-17.

6 王乃信,裘維焰,張耀鋒.雙向轉診存在的問題及對策[J].中國醫院,2014,18(5)：66-68.

7 王珩,馮占春,李鵬.雙向轉診中向下轉診的影響因素分析[J].中華醫院管理雜志,2012,28(4):268-270.

8 熊茂友,甘筱青.創建“112”雙向轉診模式:中國雙向轉診的難點與對策研究[J].中國衛生事業管理,2012,29(10):731-733.

9 雷光和.以基本醫療保險為視角的雙向轉診激勵與約束機制構建研究[J].中國全科醫學,2013,16(6):1829-1832.