胎盤植入子宮疤痕處并產后出血18例臨床治療探析

江西省萍鄉市婦幼保健院產科，江西 萍鄉 337000

胎盤植入發生于孕早期，是產科嚴重的并發癥之一。胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，并且與子宮肌層緊密結合，難以分離。胎盤的植入部分不能自行剝離，如果強行人工剝離，會損傷子宮肌層，引起大出血，胎盤植入子宮疤痕是一種極危險的胎盤著床形式,嚴重威脅孕產婦的生育能力甚至生命[1]。本文對18例子宮疤痕處胎盤植入合并產后出血患者的臨床資料進行回顧分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月至2013年1月我院共收治疤痕子宮孕婦156例，其中胎盤植入子宮疤痕處合并產后出血18例，年齡24～36歲，平均年齡(31.0±3.6)歲；孕33～38周，平均孕周(36.0±1.8)周。其中有人工流產史2例，1次剖宮產史4例，2次剖宮產史7例，孕晚期產前出血5例。

1.2 治療方法 18例疤痕子宮患者產前超聲檢查提示為前置胎盤，5例完全性前置胎盤，3例部分性前置胎盤，10例邊緣性前置胎盤。18例患者以“疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產手術終止妊娠。5例患者術中見胎盤大部分附著于子宮前壁疤痕處，宮頸內口被完全覆蓋，胎盤與子宮肌壁緊密粘連，最大限度的對胎盤進行剝離，但剝離過程異常困難，并出現大出血，失血量分別為2700ml、2900ml、3000ml、3100ml、3400ml，立即采取產科止血，運用子宮B-lynch 縫合術及雙側子宮動脈結扎術進行止血，治療效果不佳，遂行子宮全切術。10例為前壁邊緣性前置胎盤，術中見胎盤邊緣附著子宮疤痕處，在進行胎盤剝離時，剝離面出現活動性出血，出血量在500ml～800ml之間，在三角肌注射欣母沛250ug，并對創面采取“8”字縫合，宮縮好轉，出血減少。3例部分胎盤植入疤痕處，出血量分別是600ml、1200ml、2400ml，給予欣母沛肌注和B-lynch 縫合、子宮動脈結扎術等方法止血，出血減少。

2 結果

18例患者，術中出血均>500ml，產后出血>1000ml者7例；5例子宮切除，13例術中應用欣母沛、8字縫合創面、B-lynch 縫合、子宮動脈結扎術等止血方法后效果顯著，保留子宮；無產婦死亡，18例新生兒均存活。

3 討論

3.1 病因 在正常的情況下，胎盤與子宮之間隔著子宮內膜，內膜具有阻止胎盤絨毛膜細胞入侵的作用。如果破壞了子宮內膜，胎盤就可以直接入侵到子宮肌層，導致胎盤與子宮緊密相連，難以剝離，如果強行分離，則引起大出血，有生命危險。前置胎盤剖宮產、刮宮術在臨床上較為常見。胎盤在子宮的剖宮產傷口處發育時，會從傷口處深入到子宮肌層，引起產時及產后出血、繼發感染、早產等嚴重并發癥。

3.2 重視產前檢查[2-3]隨著人們對產前保健的重視及輔助檢查水平的提高，產前就會及時確診胎盤植入。彩色多普勒是診斷胎盤植入的常用輔助檢查，它能夠清晰的看到整個胎盤與子宮漿膜層之間、子宮漿膜層與膀胱之間的血管分布。胎盤植入的診斷標準：子宮下段胎盤與膀胱之間低回聲肌層缺乏；膀胱子宮漿膜間隙回聲區變薄、不規則甚至中斷；胎盤后子宮肌層低回聲區變薄；胎盤內可見腔隙血流及靜脈叢。但是對于較為肥胖的患者不宜采用彩超，可選擇組織分辨率高、對血流敏感的MRI檢查。

3.3 治療 胎盤植入是產科的一種危重并發癥，可導致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，如不及時、果斷處理，就會導致產婦死亡。為了搶救病人的生命而緊急切除子宮，會使患者失去生育能力。在挽救病人生命的同時，研究如何采取保守療法治療胎盤植入，有著重要的意義。

首先按摩子宮，對胎盤附著部位進行局部縫扎，最大限度的清除遺留在宮腔中的胎盤組織；在三角肌或宮體注射欣母沛250μg，間隔15～90min多次注射，總劑量不超過2mg(8 次劑量)，可阻止因子宮收縮弛緩引起的產后出血現象，療效良好，可降低子宮切除率。若出血量較多，可行雙側子宮動脈結扎術和B-lynch縫合術，B-lynch 縫合術促使子宮收縮力加強，胎盤剝離面的開放血管得以閉合，有效的起到了止血的作用。術中剝離困難的胎盤禁忌強行剝離，如有殘留，給予藥物治療，用米非司酮加強宮縮，減少出血，每次25mg，2次/日，口服，根據血人絨毛膜促性腺激素(HCG)決定服藥時間[4]。

由于剖宮產的增多，胎盤植入的發病率近年呈上升趨勢。處理方式:以往以手術切除子宮為主要治療手段,近年來保守治療成功的病例增多，效果顯著。

綜上所述，胎盤植入子宮疤痕處并產后出血有多種治療方法，均有顯著的治療效果，安全可靠。

[1]侯常，劉寶玲.胎盤植入子宮疤痕處并產后出血12例分析[J].Chinese Journal of Woman and Child Health Research.2012,23(4):534-535.

[2]張雪梅，漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤植入臨床診斷與處理措施[J].中國實用婦科與產科雜志.2010，26(8):589-590.

[3]袁雪英.瘢痕子宮瘢痕妊娠陰道彩超的檢查[J].中國醫學創新.2013,10(34),118-119.

[4]余海敏.瘢痕子宮與胎盤植入的關系與治療探討[J].中國醫學創新.2014,11(7),118-119.