上海郊區二加一區域醫療聯合現狀與思考

周麗娜 康 敏 陳 蓉 楊翠華 蔡利強

（上海市浦東新區周浦醫院，201318）

?衛生事業管理?

上海郊區二加一區域醫療聯合現狀與思考

周麗娜 康 敏 陳 蓉 楊翠華 蔡利強

（上海市浦東新區周浦醫院，201318）

為進一步合理整合醫療資源，彌補郊區醫療資源相對不足的現狀，郊區二級綜合醫院與社區衛生服務中心組成區域醫療聯合，加大合作力度，為群眾提供更優質便捷的醫療服務。但要得到最大實效，仍需完善醫療資源管理制度，合理利用現有資源。

醫療資源；區域醫療聯合；上海郊區；現狀；思考

隨著黨和國家逐漸加大保障和改善民生的工作力度，在社會經濟不斷發展的基礎上，上海地區醫療保險覆蓋范圍和保障水平得到不斷提升，上海市郊區的醫療資源也得到了較快發展。但隨著生活水平的不斷提高，人民群眾對健康需求的日益增加，郊區醫療資源相對不足，醫療水平不均衡的問題日益顯現。在醫療改革的進一步深入之際，如何更好利用現有資源，發揮各級醫療機構的最大作用，成為衛生行政管理部門的一大課題。

1 二加一區域醫療聯合概念

1.1 形成背景 近年來，上海郊區大力推進社區衛生服務中心和村衛生室的標準化建設，二級綜合醫療機構按區域分布也相對平均，而優質醫療資源卻相對不均衡[1]。同時，雙向轉診和分級診療模式的不完善，醫保對患者分流的作用不明顯，造成了三級醫院的超負荷與二級、一級醫院的“吃不飽”現象。尤其在遠郊，離三級醫院距離較遠，人為造成了“看病難”。針對這個現象，上海開始探索構建區域醫療衛生聯合模式。

1.2 二加一區域醫療聯合概念 2009年上海衛生工作會議宣布，以《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制五項重點改革實施方案》為指導，己形成了新醫改的基本思路。一個重要的突破口，即推進醫療資源整合，構建以三級綜合性醫院為龍頭，由若干三級、二級醫院和社區衛生服務中心組成區域性醫療聯合體[2]。

但是對于上海郊區來說，三級醫院屈指可數，而二級綜合性醫院相對承擔的區域醫療任務較重，所以，與社區衛生服務中心的聯動更為緊密。就涉及的醫療機構和人群數量來說，醫療聯合中二級醫院和社區衛生服務中心(二加一)的范圍更為基層和廣泛。以一家二級綜合性醫院為區域中心，聯合周圍若干家社區衛生服務中心，即形成了二加一區域醫療聯合。各醫療機構之間合作共建，但相對獨立。

2 郊區二級綜合醫院在區域醫療聯合中的優勢與劣勢

2.1 優勢 郊區土地面積較中心城區大，一些新建的二級綜合醫院在環境上較中心城區一些三級醫院好，在地理位置上更適宜作為區域醫療中心。二級綜合醫院擁有全面的醫療學科，隨著與三級醫院合作和人才引進等渠道，逐漸形成了帶有自身特色的醫療體系，專業發展、學科建設也逐漸向三級醫院靠攏[3]。同時，隨著城市建設節奏的加快，大量的外來人口涌入上海郊區，加上因中心城區建設需要而拆遷移居的本市居民，郊區的人口導入大大增加。

2.2 劣勢 功能定位不明確。目前，一般醫療機構的功能定位為：三級醫院應以解決疑難病癥為主，二級醫院解決常見病和多發病，一級醫院以預防保健為主。但常見病、多發病的診療邊界較模糊，缺乏相應的界定和標準。而在高、精、尖的學科發展上，二級醫院又無法比擬三級醫院。在功能落實上，大量常見病和多發病患者集中在社區或三級醫院，直接影響二級醫院的病源。同時，政府投入相對不足，而人力成本和其他運營成本的上升、藥品收入的下降，對醫院發展帶來了極大的影響。

3 社區衛生服務中心在區域醫療聯合中的優勢與劣勢

3.1 優勢 近年來，我國把大力推進社區衛生服務事業的發展作為醫療體制改革的重中之重。社區衛生服中心經重新整合、規劃和建造，硬件條件比較完善。全科醫師的規范化培訓使社區衛生服務中心的醫療水平逐漸上升。同時，隨著社會經濟的發展，人們的健康意識大大增強，尤其是對一些常見病、慢性病的健康宣教，使大家逐漸走出“重醫療、輕預防”的誤區，社區衛生服務中心作為醫療戰線的最前沿，越來越受到人們的歡迎。

3.2 劣勢 面對人口的大量導入和郊區地域大、服務面積廣的特點，社區衛生服務中心相對資源匱乏，不能完全滿足人民群眾的需求。尤其在社區衛生服務中心明確六位一體的功能定位，居民健康檔案、家庭醫生責任制工作的開展和推進，郊區社區衛生服務中心衛生技術人員明顯缺乏。同時，人才流失情況嚴重，由于地處偏遠，發展不均衡，更多的醫學畢業生傾向于中心城區的醫療機構就業[4]。

4 二加一區域醫療聯合現狀

4.1 現狀 隨著郊區醫療資源建設的加快推進，同行業的競爭也相對日益激烈，這也在一定程度上推進了二加一區域醫療聯合的形成，二級醫院與社區衛生服務中心聯合發展，互惠互利。區域醫療聯合以二級綜合醫院為中心，各醫療機構之間以合作共建的形式，在醫院管理、業務、科研、設備、人才培養和流動等方面的互惠互助，但并不改變各自的法人地位和行政隸屬關系。即二級綜合醫院與周邊若干家社區衛生服務中心簽訂合作共建協議，二級醫院定期派出醫生至社區衛生服務中心講課、幫教，同時二級醫院與社區衛生服務中心實施雙向轉診，即社區衛生服務中心遇到無法診治的患者時，可將其轉診至二級綜合醫院；二級醫院有穩定的康復患者，可轉至就近的社區衛生服務中心，使患者在家門口就能安心的康復治療。對于有特殊檢查或看專家門診需求的患者，可直接通過社區衛生服務中心實施預約，減少患者往返奔跑。合作有利于醫療機構間資源的共享，包括管理和技術的輸入輸出，使資源的配置結構不斷優化，使社區衛生服務作為醫療衛生服務體系基礎環節，以家庭健康責任制為抓手，更好地為周邊居民提供安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療等“六位一體”的服務。

4.2 存在問題 在實施過程中顯現出一些共性的問題。分級診療制度不完善，根據上海市居民醫保卡的“一卡通”政策，居民可拿著醫保卡選擇任意醫療機構就診，加上人們看病要去好醫院的固有觀念，造成了大量患者越過社區衛生服務中心和二級醫院，直接前往三級醫院就診，打亂了原有的三、二、一級醫療機構的功能劃分，影響了正常的診療秩序[5]。雙向轉診制度不完善，分級診療無法完全做到是影響“上轉”的主要原因之一，同時，隨著老齡化的日趨嚴重，社區衛生服務中心一床難求，也無法順利“下轉”。二級醫院與社區衛生服務中心之間也缺乏先進完善的信息溝通系統，例如遠程會診、實時預約等。由于沒有相關政策的明確指引，二級醫院和社區衛生服務中心在實踐中不斷摸索，不斷改進。

5 思考

5.1 相關政策的進一步完善 衛生行政部門從政策、制度方面，進一步保障和推動“社區首診、梯度就診、雙向轉診”的有力實施，維持有序的醫療秩序，使醫療資源最大化達到合理、有效地使用。

5.2 加強區域醫療機構間的信息化建設 加強醫療信息化建設，建立醫療機構間的合作信息系統，達到信息互通，進一步促進預約、轉診等工作，最大限度利用先進的信息化手段，使區域間醫療機構合作更緊密、通暢，減少患者往返，真正做到便民、利民。

5.3 聯合開展慢性病的防治 根據現代社會人群的健康需求，同時按照二級和一級醫院的功能定位，兩級醫療機構應把慢性病的防治作為合作重點工作之一，利用二級綜合醫院的醫療實力和社區衛生服務中心的信息資源，建立慢性病防治管理體系，大力提高居民的自我保健意識，養成科學生活習慣，打造健康社區。

[1] 羅娟，汪泓，崔開昌．上海市醫療資源配置狀況分析[J]．中國衛生統計，2009，26(5)：466-469．

[2] 胡鳴，田芳．公立醫院醫療資源整合的實踐與體會[J]．九江學院學報，2010(4)：48-50．

[3] 沈曉明，丁漢升，張勘，等．縱向整合資源，創建區域醫療聯合體，提高服務質量與績效——中國上海的探索[J]．中國循證醫學雜志，2013，13(5)：527-530．

[4] 陸靜，許軼峰，陳穎，等．上海市郊區社區衛生基層醫生隊伍調查與分析[J]．上海交通大學學報：醫學版，2008：88-91．

[5] 趙丹丹．上海市醫療資源及其縱向整合現狀分析[J]．中國衛生資源，2008，11(6)：259-262．

1672-7185（2014）19-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.19.017

2014-04-08)

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