全科醫生的“國標省統，縣管鄉用”培養模式研究

蘇 強，瞿 佳，呂 帆，周健民，許冬武

全科醫生制度在世界范圍內已得到50多個國家和地區的普遍認同與推行，是創新醫療衛生服務體系的重要舉措，是滿足民眾基本醫療衛生保健需求的有效途徑，在保障民眾健康方面具有戰略性地位與基礎性作用。我國自2011年建立并實施全科醫生制度以來成果斐然，但在制度推進過程中，仍有很多理論需要建構，很多規律需要探尋，很多難題需要破解。因此，圍繞全科醫生制度的現實困境、為何推進與如何推進等基本問題進行探討甚為必要。

1 當前基層醫療服務存在的突出問題

1.1 醫療資源配置不合理，優質醫療資源過于集中 有資料顯示，單是在城市的醫療資源配置中，就存在著極大的不均衡。只占醫療機構總數7.3%的醫院卻占據著80%的醫療總資產和60%的醫療人員[1]。醫療資源過于集中將不可避免地造成醫療人力資源分布不均，造成高水平醫護人員高度集中，民眾傾向選擇醫療條件好的縣級以上醫院就醫，形成所謂“上熱、中溫、下涼”現象。亦即大醫院超負荷運作，就醫者人滿為患；縣級醫院患者集中，床位緊張；鄉鎮衛生院就醫者寥寥，醫療資源利用率低。隨著農村居民經濟水平和農村交通便利程度的提高，加之新型農村合作醫療在縣鄉報銷比例差距不大，一般鄉鎮衛生院滿足不了的就診需求，大都直接轉到縣級及以上醫院，鄉鎮衛生院特有職能的存在價值越來越小[2]?？梢哉f，不少鄉鎮衛生院缺乏的主要不是醫療設備，而是醫療專業人才，這造成大醫院人滿為患，而鄉鎮衛生院門可羅雀。

1.2 醫療人才不愿落戶基層，基層醫療人才流失嚴重 由于社會認同度低，職業發展路徑不清晰，缺乏有效的激勵機制和科學的績效考評制度，基層醫療機構難以吸納和穩定人才。一方面醫學生不愿意到基層就業；另一方面醫生也不能長期安心于基層工作，導致“下不去、留不住、用不好”的問題長期存在，人才培養和人才管理沒有形成合力?！傲舻米　眱炐汜t生是全科醫生制度的核心問題，也是保證基層全科醫生穩定性的關鍵指標。當前，絕大部分定向培養的全科醫生不愿在鄉鎮和山區從事醫療服務，甚至很多人選擇了轉行，即使畢業后按照協議合同下去了，一旦有機會就千方百計要回到大醫院工作，農村基層醫療機構合格醫務人員缺乏的事實依然嚴峻[3]。有研究者于2011年調查了2 907家鄉鎮衛生院，發現共流出4 682名醫務人員。從年齡結構看，流出人員在35歲以下的占58.0%，而我國鄉鎮衛生院衛生技術人員中35歲以下人員占44.3%，流出人員偏“年輕化”，進一步分析流出人員的工作年限，5年以下的占36.4%，遠高于鄉鎮衛生院衛生技術人員總體的18.2%。從學歷結構看，流出人員中本科及以上學歷占16.9%，而我國鄉鎮衛生院衛生技術人員中本科及以上學歷僅占5.7%，鄉鎮衛生院受各種因素制約，“留不住”高學歷人才[4]。隨著公共衛生服務工作的增加，鄉鎮衛生院的業務重點由基本醫療轉向公共衛生，許多執業醫師不愿意荒廢醫療專業而選擇離開[5]。

1.3 基層醫療人員專業化程度不高，醫療資源浪費嚴重 隨著“新農合”政策對基層醫療機構投入力度的加大，基礎設施建設及硬件保障得到很大改善。但與這一形勢極不相稱的是醫療骨干人才嚴重短缺。據中國衛生統計年鑒，我國約有6萬名執業范圍為全科醫學的執業(助理)醫師，僅占執業(助理)醫師總數的3.5%，遠低于國際上30%～60%的平均水平，其中中醫類別全科醫師數量更為不足。我國農村地區，尤其是中西部地區基層，合格的醫療衛生人才更為短缺，仍有部分鄉鎮衛生院無執業醫師，24%的鄉鎮衛生院沒有中醫類別執業醫師[6]。而且，作為鄉鎮衛生院醫療骨干的全科醫生很多是轉崗而來，他們對全科醫生的核心內涵和責任缺乏基本認知，多數認為全科醫生亦即內、外、婦、兒各科相加的綜合?？漆t生，忽略了其對個人家庭和社區提供健康照料的全方位責任管理的作用?；鶎尤漆t生普遍存在專業素質不高、知識結構不合理與實際操作能力不強的問題，可以承擔基本醫療服務的人員相當少，缺口大，導致很多醫療服務不能有序開展，許多國家配置的設備無法投入使用。有調查發現，多數地方編制內正式人員僅占編制人數的70%左右，而且人員素質偏低。高級職稱人員不足總人數的1%，中級職稱人員不足總人數的2%，初級職稱人員占總人數的45%，無職稱人員占總人數的50%以上[7]?；鶎俞t療人員專業素質偏低，致使鄉鎮衛生院等基層醫療衛生服務利用率為30%左右，與50%～80%的國際水平還有較大差距[6]。這不僅造成嚴重的醫療資源浪費，業務量少，還影響到公共衛生服務的效率和水平。

1.4 對全科醫生的培養重視不夠，上崗后專業發展路徑不暢

1.4.1 在職教育缺失 多數基層醫療機構對醫療人員的在職教育重視不夠，他們參加修習的機會很少，原因在于經費缺乏和人員配置不足。有調查顯示，鄉鎮衛生院對人員培訓的投入較少，調查的30家鄉鎮衛生院有8家(26.7%)2010年全年人員培訓和教育費用為0元，其余22家平均每家全年培訓費用22 500元；超過63.7%的衛生人員認為所獲得的培訓機會“很少”或“較少”，認為培訓機會“較多”或“很多”的人員不到9.0%[8]。醫學是實踐性很強的學科，醫學生一畢業就到基層醫院工作，沒有經過三年的住院醫生規范化培訓以及后續教育，醫療水平和專業發展都不理想。

1.4.2 待遇偏低 隨著醫療改革的深入，基層醫療機構實行醫藥配送、藥品零差價，加上財政撥款不夠，造成基層醫療人員工資待遇差、收入低，工作需要難以保障。有測算顯示，參照2009年數據概算，如果實施基本藥物零差率銷售，所抽的6個縣內所有鄉鎮衛生院平均每個衛生院需籌資206萬元，取消藥品加成收入后若政府不能給予及時足額的補償，鄉鎮衛生院將會舉步維艱[9]。以湖北省和河南省為例，2010年湖北省基層醫療機構人員收入低于全國人均工資(0.6倍)和湖北省人均工資(0.8倍)，僅是全國衛生行業的0.55倍、湖北省的0.69倍，低于教育領域、專業技術服務業、建筑業和紡織業。82.19%的被調查者對當前的收入不滿意，其中對獎金的不滿意度更高[10]；河南省的鄉鎮衛生院在崗人員平均工資僅是該省和全國在崗職工(城鎮非私營單位)平均水平的62.03%和54.09%[11]。而瑞典的?？漆t生收入是社會平均收入的2.5倍，全科醫生是2.2倍；英國的專科醫生收入是社會平均收入的4.3倍，全科醫生是4.2倍；美國?？漆t生收入是社會平均收入的4.1倍，全科醫生是3.3～3.7倍[12]。目前我國實施績效工資的薪酬制度對基層醫療人員的工資總量增長幅度不大，它只是改變了考核辦法和分配機制，基層醫務人員的工資仍然偏低，激勵效應不足。待遇偏低，地位不高，不可避免地導致全科醫生職業吸引力不足，極大挫傷了醫學人才從事全科工作的積極性，導致出現“全科醫生培訓生不愿意注冊為全科醫師，部分已注冊人員則因工資低、社會地位低、職業前景堪憂等原因選擇轉行[13]”。

1.4.3 職稱晉升難 基層醫療機構高級職稱崗位設置較少，鄉鎮衛生院醫務人員職稱晉升難。有調查發現，醫療人員對職稱晉升的不滿意度較高，職稱晉升的機會較少[10]。有的地方在職稱晉升上對鄉鎮衛生院人員給予論文方面的政策傾斜，但在科研、英語與醫療評審條件上政策同等，基層弱勢明顯。薪酬、聘用、任職資格等配套政策的短板將導致醫療人員流失。

2 全科醫生制度建立的必要性及意義

自20世紀60年代伊始，許多國家都非常重視社區公共衛生服務的組織建設和功能完善。新中國成立后，黨和政府高度重視醫療衛生事業，使我國醫療衛生資源得到了長足發展。近年來，中共中央國務院致力于深化醫療體制改革，連續頒發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，針對基層衛生機構人才短缺成為我國醫改瓶頸的問題，對現有的激勵機制、執業機制以及教育培訓進行改革，重構了醫療體系。同時通過立法、加強培訓基地建設、合理規劃全科醫生的使用和培養等一系列措施，加大全科醫生制度建設力度，取得了重大的階段性成果。

國務院下一步將繼續加大投入，強化公共衛生服務，推動醫改向縱深發展。李克強總理在2014年全國人大會議上明確指出，“要健全分級診療體系，加強全科醫生培養，推進醫師多點執業，讓群眾能夠就近享受優質醫療服務?！憋@然，增強基層醫療衛生體系建設是醫改的核心，而人才是提高基層醫療保障水平的關鍵。當前，我們要清晰認識到與扶持基層醫療硬件建設所取得的成就相比，基層醫療人才無論從數量上還是質量上都不能滿足城鄉基層醫療服務的需求，優秀人才缺乏已成為基層醫療體系建設的短板。

3 推進全科醫生制度的具體策略

確立全科醫生與專科醫生相同的社會地位是推進全科醫生制度的關鍵，這對發揮全科醫生的社區守門人職能意義重大。因此，要通過完善全科醫生的法律法規體制，構建“國標省統，縣管鄉用”的多維聯動機制，解決全科醫療人才“下不去”和“留不住”的核心問題，建立規范化和長效化的全科醫生培養體系，提升全科醫生的專業知能與影響力。

3.1 加快立法步伐，完善我國全科醫生的法律法規體系 一方面，要通過立法把醫學繼續教育制度化和法制化，推行醫學繼續教育和資格再認證制度將使全科醫生保持高水平；另一方面，對現有全科醫生制度進行修訂，以充實、完善那些尚顯薄弱的保障制度。同時，人才培養應貫穿于全科醫學人才生涯發展的全過程，除了職前教育，醫學人才上崗后，政府、高校與相關協會依然要組織優質繼續教育來提升全科醫生的專業知能。以往頒布的法律法規條文過于籠統和抽象，比如，國務院頒發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確了行業協(學)會在制訂全科醫生培養內容、標準、流程及全科醫師資格考試等方面職能的事權，但對其決策權未做相應規定，而行業協會是保障全科醫生的合法權益、推進行業自律的有效載體；制度中“建立全科醫生的激勵機制”的責任主體不明確，對各方職責規定的操作性不強，缺乏具體的法律問責條款，剛性不夠。另外，缺乏全科醫生薪酬社會保障、職稱評定、崗位編制、評價考核體系、培訓機構認證制度和監管機制等方面的相關配套法規，影響了全科醫生制度的推進。應適時修訂和擴充，構筑系統有力的全科醫生法律保障制度體系，提高全科醫生的社會地位和專業影響力。

3.2 推行“國標省統，縣管鄉用”機制，促進全科醫生制度價值增值

3.2.1 “國標省統” “國標”亦即制訂《國家全科執業醫師實踐技能標準》(《標準》)，明確全科醫生應具備的基礎理論、專業知識、專業技能和專業倫理；在培養的具體方式、方法和時間安排上，《標準》在做出原則性規定的同時，為各地自主安排預留政策空間，有利于各地結合實際開展相關培養工作；“省統”亦即省教育行政部門負責將定向培養計劃納入普通高校年度招生規模，對免費醫學生招生實行單列報考志愿、單獨劃線錄取、統一發放錄取通知。由省招辦組織全科醫生專業統一考試，統一命題、統一考試、統一評卷。免費醫學生主要招收農村生源、優先錄取定崗單位所在縣生源。

3.2.2 “縣管鄉用” “縣管”亦即全科醫學生畢業后，將原來按照培養協議直接分配到鄉鎮醫療機構，改由縣級醫院接收，人事編制落戶縣級醫院。縣級醫院成立全科醫學部，管理全科醫生和全科醫學臨床規范化工作，可一次性完成三年的規范化培訓，也可以分階段完成(但必須在國家規定期限內完成)；“鄉用”亦即根據縣級醫院與鄉鎮醫療機構的實際情況，由縣級醫院統籌輪派經過住院醫生規范化培訓后的全科醫生入駐鄉鎮醫療機構工作。這樣，縣級醫院與基層醫療機構形成緊密型的“縣鄉醫療聯合體”，推進了省縣鄉聯動的一體化人才培養機制，促進了縣鄉基層醫療機構之間的資源共享。

“縣管鄉用”倚重在現有的“5+3”住院醫生培訓的基礎上，將定向培養的基層全科醫學畢業生統一納入到規范化培訓中，在省級醫院(三甲)和縣級醫院(原則上是三級醫院)進行培訓。省級醫院有責任和義務對訂單式全科醫學畢業生進行業務培訓，承擔其專業發展的責任，在原已形成的省縣二級醫療聯合體基礎上進一步“下沉”，建立新的“省縣鄉三級醫療體”。具體而言，將原來的“5+3”計劃，根據基層全科醫生的特點構建“2.5+0.5+1+4”培訓模式。“2.5”是省級醫院與縣級醫院協同對醫學畢業生進行全科臨床輪訓兩年半，期間按照規定參加執業醫生考試；“0.5”是在鄉鎮衛生院進行半年的基層實踐，并接受縣級醫院與鄉鎮衛生院的工作績效考核；“1”是再返回省級醫院工作一年，進行重點專科方面的輪轉學習，提升醫學知能；“4”是根據協議，再返回鄉鎮衛生院工作四年，訂單式基層全科醫生必須完成原簽訂培養協議所需的在鄉鎮衛生院工作年限(一般為5～8年)，但可根據培訓和縣鄉醫療需求等具體情況分步、分期、分階段實施(即保證定向培養協議合同的有效性和嚴肅性)。這樣既保證了基層全科醫生擁有一定的專業水平，取得民眾信賴，也保證了其終身學習和職業發展。需要強調的是，高素質師資是提高全科醫生培養質量的重要保證。當前，無論是省級醫院還是縣級醫院的培訓基地，其師資素質和結構與培養高質量全科醫生的要求還存在差距，這主要體現在培養理念、理論知識、技術水平、教學能力等方面。因此，要加強全科醫生規范化培訓的師資建設并設立準入制度，明確全科醫生臨床教學職責和基地管理責任，保證全科醫生的培養質量。

近年來，溫州醫科大學依托“學校-政府-行業”三方合作平臺，先后和一些地方政府共建“縣管鄉用”政策的試點，并與文成縣人民醫院、平陽縣第二人民醫院、洞頭縣人民醫院、永嘉縣中醫院、玉環縣人民醫院、樂清市第三人民醫院6家縣級綜合醫院簽訂了合同，當地政府在人事制度、考核制度以及分配制度等方面為政策實施提供保障。同時，學校以加強醫聯體建設作為政策順利推進的戰略基礎。醫聯體內部以經營管理、醫療技術、公共衛生服務、保健康復的協作為紐帶，構建了行之有效的業務指導與合作機制。這有效增進了縣級醫院培訓全科醫生的效能，推進了省縣鄉聯動的一體化人才培養機制，取得了良好的社會效益。

3.3 建立有效的激勵制度，促進全科醫生的職業發展

3.3.1 完善符合行業特點的薪酬制度 建立省級統一、科學規范的全科醫生薪酬制度和考核方案，合理設置績效工資的比重。目前全科醫生在實際中面臨地位、薪資待遇不高的問題，給予全科醫生同專科醫生同等薪酬待遇是推進全科醫生制度建設的重要任務。有調查顯示，實行績效工資改革后，只有約37.2%的基層醫療人員感到總收入有所增加，而37.5%的人員感到實施績效工資改革前后收入沒有明顯變化。有近1/4的人員認為其收入較改革前有所減少，其中9.1%的人員表示收入大幅減少[14]。同是提供醫療衛生服務，在農村工作的社會條件、工作環境遠比城市差，如果待遇遠低于城市，顯然不公。因此，在薪酬、補貼方面，政府可參照鄉村山區的教師優惠政策，給予基層醫療人才特殊補貼，薪酬等待遇應高于在縣級醫院工作的同級醫生。同時，政府可按照全科醫生服務的人口規模和就醫人數來付費，給予補償。這樣，將付費權給予政府，評價權給予患者，服務權給予醫生，教育權給予高校。

3.3.2 完善全科醫生的職稱、編制和社會保障的體系 一方面要健全全科醫生的醫學職稱體系，明確晉升渠道及標準，積極落實全科醫生晉級等方面的相關優惠政策，這是全科醫生事業發展和社區衛生工作的實際需要?；鶎俞t療機構衛生技術人員職稱晉升可單列單評，或者與其他系列一起評審，但可大幅度放寬其評審條件；另一方面要解決好編制問題。編制是工作的保障制度，服務于基層的醫學生更應具有編制保障。在協議期內，可以根據自愿原則，將定向培養的醫學畢業生的編制、戶籍、檔案關系落實在當地市、縣衛生局或醫院，免收戶口、檔案托管服務費，黨、團等組織關系統一轉到其工作單位。這既體現了國家對基層人才的真正重視，也反映了城市與基層的地域公平。另外，基層醫療人員在合同期滿后，在考研、職稱晉升及綜合性醫院招聘等方面給予一定政策傾斜，在同等條件下優先錄取或降低5～10分錄取，這點可以參照國家公務員考試的優惠政策。

3.4 加大全科醫生培養力度，為全科醫生的職業發展提供全程服務

3.4.1 高等醫學院校要加大全科醫療人才的培養力度 高等醫學院校不僅要根據農村醫療服務的需求設置專業，而且要能夠結合基本診療服務的特點和要求進行課程設計，全面滿足基層醫療機構培養專業人才的需求。開展全科醫學定向生的針對性教育，既避免了與?？漆t生培養模式的雷同，也避免了委托培養的人才學非所用。比如，溫州醫科大學在2010年就受溫州市政府委托率先開展訂單定向本科層次全科醫生培養工作，到2014年，學校承擔了省內10多個地市30多個縣(市、區)近千名全科醫生培養任務。溫州醫科大學為基層醫療機構定向培養人才的做法，值得其他高校借鑒[15]。

3.4.2 高等醫學院校要承擔在職教育的職責，為全科醫學人才專業能力的持續提升創造條件 當前，醫學生不愿到基層工作，主要原因之一是擔心長期在基層工作會影響其生涯發展。因此，建立一個高質量、多功能的全科醫生培訓基地非常重要。縣級醫院是基層全科醫生修習最為合適的培訓基地，但縣級醫院必須是國家認可的綜合醫院，以及與高等醫學院校的建立有教學協作關系。在培訓過程中，學員既可了解當地醫院的服務特點、?？魄闆r，有針對性地推薦病患轉診，進一步落實轉診制度，也讓學員在培訓期間始終強化以全科醫生崗位需求為導向的臨床能力培訓和基層實踐。

3.5 加強組織領導和經費保障，構建長效機制 國家衛生、教育、人力資源社會保障、財政、發展改革與政府法制等部門宜對“國標省統，縣管鄉用”的模式進行頂層設計，發布指導性文件，同時投入專項資金加強省縣兩組臨床培訓基地的基礎設施建設和基層實踐基地建設，力爭實現全科醫生培養的總體目標。省財政宜劃撥專項資金支持全科醫生規范化培養工作，并對全科醫生的多元化教育給予適當補助；地方政府應結合本地實際，投入基層實踐基地建設資金且落在實處，提高硬件設施和師資水平，積極支持全科醫生的培養，以滿足全科醫生培訓基地建設的需求，進而構建一個吸引、留住并用好全科醫學人才的長效機制。

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