基于“溫嶺殺醫案”的醫患關系暴力傾向現象多維探析

成曉嬌，楊小麗，孫亞梅，曾原琳，魏 晶

2013年10月“溫嶺殺醫案”轟動社會各界，醫生群體人心惶惶如臨深淵如履薄冰，醫生已成為高危行業，醫患關系瀕臨崩潰。在這血淋淋的殘酷現實面前，我們不得不思考到底是誰把醫患雙方推向了持刀相見的境地，為何醫療條件和水平不斷提高的社會卻給了醫生如此多不能承受之重。

1 “滿目瘡痍”的醫患關系

從廣義上講，醫患關系是指以醫生為中心的群體(包括醫生、護士、醫技人員等)與以患者為中心的群體(患者及其親屬等)，在醫療活動過程中建立起來的相互關系[1]。醫生通過對疾病的治療來體現其救死扶傷的核心價值；患者依靠醫護人員的醫療救治以維持健康。可見，醫患關系的本質應當是相互依賴、親密相依的社會關系。然而，隨著社會的轉型，市場經濟在我國不斷深化，醫療市場利益化，醫患利益沖突，醫患關系出現緊張局面：醫患信任瓦解、醫院暴力傷醫案頻頻發生、醫學防御的暴露、醫療糾紛逐年上升等。尤其是近幾年越來越頻發的暴力傷醫案讓全體醫護人員人心惶惶。2012年中國醫師協會《醫患關系調研報告》顯示：74.29%的醫務人員認為自己的合法權益不能得到保護，47.35%的醫務人員認為當前執業環境“較差”，13.28%的醫務人員認為當前執業環境“極為惡劣”[2]。相關統計顯示，2013年1—10月，媒體報道的暴力傷醫案近50件，從暴力傷醫地點來看，傷醫案80%都發生在醫院，其中三甲醫院占比高達80%；從受害者的職業身份來看，一線醫生占比為75%，護士占比為25%；2013年10月浙江溫嶺三名醫生被刺事件，更是引起社會各界的熱切關注，輿情信息量達140 803條[3]。可見，我國醫療衛生制度的基本矛盾——大醫院超負荷運轉，小醫院空蕩蕩，頻發的醫患矛盾正源于此；醫護群體自我保護吶喊雖愈發強烈但公眾對其依然是罵聲居上，醫護群體繼續為醫療體制“承傷”，醫患訴求愈加“錯身而過”，醫患之間更加缺乏共識。

2 醫患關系惡化的影響

醫史學家西格里斯曾說：“醫學的目的具有社會性和個體性，治療疾病使某個機體得以康復是其直接目的；而其根本目的是使人康復后得以適應他的環境，作為一個有用的社會成員[4]。”因此，良好的醫患關系的功能有兩個層次：一是醫患雙方個體功能。患者通過獲得日益增強的醫療效果來提高健康水平；醫者在良好的工作環境中鉆研疾病治療，發揮其最大效益，提高人們健康水平，實現其自我價值。二是社會功能，醫療活動的有序開展、醫療機構以及醫療體制的良性運轉對社會和諧起著至關重要的作用，是人類幸福的保障。醫療活動因其專業性及與人類生命健康的直接關聯性，而患者缺乏風險意識，它的失誤通常被社會“零容忍”，所以和諧的醫患關系是社會穩定的必要支撐。然而，我們正面臨著醫療糾紛頻發，演變為惡性傷醫事件是常有之事，醫患關系面臨著有史以來最大的危機。醫護群體人心惶惶，為求自保，采取防御性醫療、過度醫療也就不可避免。因此，患者和醫者都為了維護或實現自身利益的最大化而不得不展開博弈的結果是患者承受著越來越高的醫療消費負擔，危病無所醫；醫院盡管占據優勢，一旦發生醫鬧或者惡性傷醫事件，迫于各方壓力都不得不息事寧人，向患者賠償一定的損失，以致醫療糾紛數量激增，賠償額越來越高；各種醫患沖突因其突發性、不確定性、急迫性與輿論關注性，嚴重阻礙了醫療活動的正常秩序，正成為威脅醫療衛生事業健康發展和社會和諧的主要問題之一。

3 “性命相托”何以“滿目瘡痍”

3.1 制度性困境

3.1.1 醫療保障制度 目前我國醫保制度雖然已初步實現普遍覆蓋，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險組成的基本醫療保障體系基本形成，但保障水平并沒有隨著人們健康需求的不斷增長以及社會經濟發展水平的提高而相應的提高，醫藥費用上漲過快，自費比例過高，報銷比例過低，重大疾病列入醫保范圍的種類不足。例如，2013年1—9月，全國三級公立醫院次均門診費用為254.0元，與去年同期比較，按當年價格上漲6.2%，按可比價格上漲3.6%；全國三級公立醫院人均住院費用為11 686.7元，與去年同期比較，按當年價格上漲3.0%，按可比價格上漲0.5%[5]；2012年職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均不到75%，個人衛生支出占衛生總費用的比重高達34.9%[6]。醫藥費用上漲過快，個人擔負醫療費用比例過高，給大多數人特別是貧困人群帶來巨大醫療壓力，小病不去看，大病看不起；隨著時代的進步及人們日益增長的健康需求，患者對醫療過程的參與意識越來越強，對疾病的治療效果期望值更高，甚至超過了現有的醫療技術水平。加之救濟制度不完善，一旦達不到他們的期望，在人財兩空的失衡心理下，人們往往會將巨大的醫療壓力轉嫁給醫療機構或者與患者直接接觸的醫護人員，“醫鬧”就成為他們最直接粗暴的逐利方式，打砸醫院和惡性傷醫也就成為他們怨氣的發泄方式。

3.1.2 政府衛生投入不足 市場經濟體制改革以來，我國衛生總費用結構中，政府投入所占比重持續下降。2011年，政府投入僅占衛生總費用的30.4%(根據2012年統計年鑒得出)，其余都由社會和個人支出[7]。醫院在市場機制的作用下，已成為自負盈虧的經濟實體，其發展建設和運行費用90%靠醫療服務創收，醫院逐步背離了公益性目標，社會效益意識日益淡薄，醫療服務逐漸被染上消費和市場色彩；醫院為創收，大多采用科室核算制或承包制，科室創收除完成上繳醫院的任務外，剩余部分由科室內部的人員支配。為創造利潤，科室往往將利潤指標分攤到醫生個人，將醫生收入與科室收入相掛鉤[5]。如此醫務人員不得不在利益的驅使下，利己主義膨脹，社會效益觀念淡化，以患者為中心的服務意識逐漸薄弱，開大處方、重復收費、濫施不必要的手術等過度醫療行為在所難免，以致患者醫療負擔增加，對醫生和醫院缺乏信任。一旦發生不良治療后果，患者就會以“受害人”身份自居，采取醫鬧或者暴力事件來對自己利益進行維護和對醫生醫德敗壞進行“報復”。溫嶺殺醫案中，患者正是因為對醫生的不信任，懷疑醫生的診斷，認為“檢查無異”是醫生們的串通謀害。

3.1.3 醫療資源配置不合理 醫療衛生資源總量短缺、分配不合理、浪費嚴重是我國無法回避的一個基本現實。2011年底，我國三級醫院床位數占醫療服務機構總床位數的23.7%，病床使用率為104.1%，而一級醫院和社區衛生服務中心病床使用率分別僅為63.7%和58.3%[7]；一級以上醫院衛生技術人員中本科學歷占比為50.4%，碩博研究生占比為12.3%，而社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院衛生技術人員中本科學歷以上占比分別為31.7%和9.7%[7]；一級以上醫院50萬元以上醫療設備占85.5%，基層醫療衛生機構占比僅為5.6%(根據2012年衛生統計年鑒計算得出)[7]。截止到2013年9月底我國三級醫院占醫院總數的7.1%，但其診療人數卻占醫院診療人數的35%(根據計生委統計信息計算得出)[8-9]。可見，二級以上醫院占據我國絕大多數優質醫療資源，群眾看病紛紛涌向城市大醫院，而基層醫療機構門庭冷落。一方面這勢必會造成城市綜合大醫院超負荷運轉，普遍存在著掛號和檢查等候時間過長、看病只要五分鐘的現象，基層醫療機構資源浪費嚴重。看病的不方便引發多數患者的不滿和抱怨；另一方面，醫生任務重、壓力大，在一天內要看幾十個甚至上百個患者，又必須做出正確的診斷和治療方案，以致醫患溝通不到位，醫患產生誤解和矛盾，這往往是醫療糾紛最直接的“導火索”。

3.2 現有法律法規的局限 目前我國醫療糾紛處理途徑主要是調解和訴訟，而現有法律法規使得患方不容易依靠法律途徑獲得公平救濟。一是醫患協商和解障礙。(1)由于《醫療事故鑒定處理條例》的先天不足，鑒定結果的科學性、公正性難以讓患者信服。如由醫療技術人員組成的學術性團體——醫學會成員都隸屬于衛生行政系統，利益的一致性難免會產生“院院相護”的問題；缺乏對鑒定人過錯責任追究及鑒定結論作為法庭證據缺少質證環節，鑒定人不必擔心法律責任也就可以輕易下結論。(2)醫患雙方信息不對稱性導致難以和諧進行平等談判且和解協議不具強制性。二是行政調解障礙。與醫患協商和解一樣受到《醫療事故鑒定處理條例》先天不足的阻礙；主持行政調解的衛生行政部門是醫療機構的主管部門，這決定了兩者一定程度上的利益一致性，導致患者對其公正性的懷疑而拒絕調解，且調解協議也不具強制執行力。三是訴訟障礙。(1)醫療糾紛處理中，《醫療事故鑒定處理條例》和《民法通則》的相關規定并不一致，尤其是賠償標準上的差異造成了審判機關審判結果不一致。例如，我國目前司法實踐中，對于構成醫療事故的，《醫療事故鑒定處理條例》相關規定不僅在賠償標準遠遠低于《民法通則》，且否定了死亡賠付金的給付，遭受醫療事故的患方不可能獲得公平、等價的賠償。(2)訴訟雖具有較高的公正性和法律效應，但成本過高、程序較復雜，對于患者來說無疑是巨大的經濟負擔。

綜上所述，相關法律法規的局限客觀阻止了患方尋求法律途徑救濟，轉而求助“職業醫鬧”解決糾紛以求獲取更多的賠償，加上我國執法機關對“職業醫鬧”、暴力傷醫的打擊力度缺乏震懾力，從而使醫療糾紛陷入“不鬧不賠、越鬧越賠、越賠越鬧”的怪圈，暴力傷醫在所難免。

3.3 患者自主權與醫療父權的沖突 自主權是人性尊嚴的基本體現，尊重一個人的自主權意味著承認他人有權按照自己的信仰和價值觀選擇自己的行動[10]。在醫療活動中,患者傳統的自主權主要體現為知情同意權，即在醫師告知患者相關醫療情況的基礎上，患者有權對醫生診療措施進行肯定或否定，確保患者的選擇最終符合其價值和利益。傳統極端化醫療父權式醫患關系中，醫生以實現患者最大利益為目的，替他們做決定，患者也絕對服從醫生的權威。可見患者自主權和醫療父權本質上具有利益一致性。人是理性的生命實體，我們應該尊重理性賦予人的內在價值與尊嚴，《執業醫師法》、《侵權責任法》等都有具體規定醫生必須尊重患者的知情同意權。然而在現代醫療活動中，患者自主權與醫療父權沖突，表現在：一是醫療活動極強的專業性和患者在經歷肉體與心理的雙重折磨之下，患者沒有能力理解有關疾病和診療的實質性信息，對醫生告知的信息很難進行理性分析和判斷，從而無法做出理性決策，因此患者自主權只有在醫生的專業指導下才能順利實現。可見，即使患者自主意識越來越強，父權式醫患關系仍處于主導地位。二是醫療父權的權利濫用導致的沖突。醫療父權很多時候并沒有遵循患者的意愿,并不以實現患者最大利益為目標，甚至損害了患者的權益及身心健康。三是醫生希望患者聽從其專業的指導和建議，以利于正確醫療措施順利實施，保障理想的診療結果。通常情況下，患者會遵循醫生的要求，但有時患者的訴求與醫生的建議并不相符，導致知情不同意的現象。

綜上所述，由于診療活動直接關系著患者的生命安全，醫生尊重患者的自主權，但是患者又無法有效實現其知情同意權，這種情況下，“醫生尊重患者權利進而規避醫療風險，一般的結果是診療活動無法達到預期效果，以失敗告終,這就違背了患者自主權與醫療父權利益一致性，引發醫患矛盾[11]。”

3.4 醫患主體認識差異是深層誘因 人腦接受外界輸入的信息，經過頭腦的加工處理，轉換成內在的心理活動，再進而支配人的行為。在醫療實踐中，醫患雙方由于知識背景、社會地位、生活閱歷的巨大差異，醫患雙方認知存在巨大差異。主要體現在對醫患關系本質的認知、疾病與治療的認知和醫患矛盾責任主體認知等方面。

就醫患關系的本質而言，醫護人員大都認為醫患關系是“法律平等的合作關系”，而患者則大都認為是“供需買賣消費關系”，一旦醫療活動中出現不滿意時，醫護人員主要選擇找相關部門投訴，而患者則選擇進一步與醫護人員溝通，直接導致醫患處理醫患糾紛方式的差異，這是醫患雙方出現利益相對的直接原因；對于醫患矛盾責任主體的認知，醫護人員普遍認為造成醫患矛盾的主要原因是醫療體制，而患者則普遍認為是醫生醫德敗壞和醫院的唯利是圖，從而對醫生醫院失去信任。一旦出現不良醫療后果，患者往往會將責任歸咎于醫生的功利主義，將矛頭直指醫生醫院；對于疾病與治療的認知和理解，對疾病的“知”決定了治療方案的選擇和健康標準的制定，醫生對于某種疾病乃至醫學的認知是“專業性”但具“局限性”，而患者對其的認知是“普知性”卻又“萬能性”，雙方的信息不對稱決定了醫患雙方共同完成的診療過程中，醫患溝通障礙和對疾病治療結果的期望不一，造成雙方思維的博弈，思維支配行動，知為行之始，行為知之成，這正是醫患矛盾的起點，釀造惡性傷醫事件。

3.5 媒體的推波助瀾 媒體作為輿論先鋒，醫療糾紛與醫患沖突成時下社會熱點，媒體“功不可沒”，扭曲的報道往往將醫生妖魔化，醫生被動接受大眾指責，患者對醫生失去信任甚至在醫療活動中帶有敵意心理。

“白衣天使”被妖魔化為“功利惡魔”，媒體缺乏醫學背景知識只是原因之一，最主要是其先入為主，為吸引眼球，報道采訪中以“患者權益受到醫院或者醫生的侵害”為思維定式做出罔顧事實的虛假報道。媒體本應是輿論監督者，而對醫生大肆口誅筆伐，對醫生污名化的報道不但模糊了醫療暴力的實質，失去了其監督作用的本質目的，還會使人們受到不實輿論的誤導，加深醫患誤解。因為人們往往把媒體報道的世界當做真實的世界，過度集中地失實報道醫療糾紛會使人們在與醫院或醫生打交道時抱著敵對的態度，對加劇醫患矛盾起到了推波助瀾的作用。例如，2010年的“縫肛門事件”，事實是助產士只是對痔瘡做了處理，媒體刻意把“縫合(或結扎)肛門痔瘡出血點”扭曲為“肛門完全封閉”；2011年的“八角門”事件，在患兒確有先天性巨結腸需要手術的事實面前，媒體先入為主，社會輿論一邊倒地指責醫院過度醫療，受此事件影響，很多患兒拒絕手術，延誤病情。類似不實報道將醫生推至輿論的風口浪尖，間接導致醫患信任瓦解，甚至造成患者對醫生的仇恨心理，成為醫患關系惡化的無形推手。

4 建立和諧醫患關系的對策建議

4.1 構建和諧醫患關系的制度路徑選擇 一是健全以基本醫療保障為主體的多層次醫療保障體系，積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構發展基本醫保之外的健康保險產品，充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險協同互補作用，滿足多樣化的健康需求[12]；建立城鄉居民重特大疾病的保障機制，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題；改革完善醫保支付制度，加快在全國范圍內推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。二是加大政府投入,健全公立醫院補償機制,通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入等途徑來補償醫院因革除“以藥養醫”減少的合理收入或形成的虧損，提高診療費、手術費、護理費收費標準作為醫療服務合理成本、體現醫務人員技術勞務價值，保證醫護群體利益，規避革除“以藥養醫”的消極影響。三是加強衛生部對醫療費用的監管控制。將次均費用和總費用增長率、住院床日等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標[13]；嚴格查處濫用藥品、開大處方、重復檢查等行為，規范診療行為；價格主管部門要加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。

4.2 完善現有法律法規，消除醫療糾紛處理上的法律不公 目前之所以出現患方的過激行為就在于患者及其家屬對糾紛處理缺乏信心，不愿采取法律途徑而是采用“醫鬧”“暴力傷醫”等極端方式來宣泄不滿和解決問題。因此必須完善現行法律制度，消除法律不公。一是在醫療事故鑒定方面，建議除醫學會鑒定外，允許委托其他法定機構鑒定，克服“暗箱操作”[10]；建立鑒定人的過錯責任追究制度，明確鑒定人法律責任和義務,以確保鑒定結果的科學性。二是國家立法機關應修訂、健全醫療損害賠償的相關立法，擴大并提高醫療損害的賠償范圍和標準，使之與一般人身損害賠償的規定相統一。三是在醫療糾紛處理途徑上，除彌補現有的法律途徑的不足,應積極探索更為客觀、更具法律效應、更為患方接受的法律途徑，我們可借鑒美國等西方國家的成功經驗醫療仲裁制度，建立符合我國國情的醫療仲裁制度，該制度既可避免行政干預，又可有效避免“人情”等不公正因素。四是立法維護醫護人員，加強法律威懾，對襲擊醫護人員的行為懲以重罪。

4.3 縮小醫患認知差異，為構建和諧醫患關系提供有利條件 減少認知差異可以幫助醫患雙方信息趨于一致，消除溝通障礙，減少不必要的糾紛。一是建立社會化開放醫學減少醫患專業知識的認知差異。醫患信任的喪失往往源于信息的不對稱，醫患要做到信息一致必須以認知的統一作為根基。具體而言就是將醫學社會化，通過網絡、媒體平臺、社區健康教育等途徑加強科普，將疾病知識、醫療技術、醫療法律法規、職業道德、人文關懷等內容展現給患者，把醫學推向社會。二是醫患雙方都需轉換角色意識消除對醫患關系本質的認知差異。隨著生物-心理-社會醫學模式的建立、經濟的發展，患者越來越注重醫療過程的參與性。因此，維系醫患關系的不再僅僅是醫療技術，更重要的是超越技術的服務，患者成為醫療服務和醫患關系的中心是必然趨勢，醫生的社會角色也應逐漸轉變為服務者。因此醫生應將疾病的治愈及患者滿意作為醫療活動的最終目標，尊重患者自主權，主動幫助患者參與醫療活動全過程，推行人性化服務；患者應尊重醫生的專業性和權威性，積極配合醫生，在醫生的幫助下做出理性決策。三是加強醫患溝通。溝通是縮小醫患認知差異、醫患信任回歸理性最直接的途徑。健全醫患溝通制度，將醫患溝通納入到常規診療中；在醫護人員業務培訓中加強醫患平等、有效溝通技巧的培訓，正確引導患者對疾病復雜性、醫療技術局限性和醫療活動風險性的理性認識；患者也應認識到醫療結果是醫患雙方互助合作的結果，對醫務人員所承受的工作、心理壓力予以理解和體諒。

4.4 媒體應做一個客觀公正的醫患關系“建設者” 媒體作為輿論導向先鋒，在醫患溝通、傳播醫學信息、重建醫患信任中起著不可替代的作用，因此新聞媒體的報道必須客觀、公正、全面真實，避免片面性和傾向性。為積極發揮媒體報道在構建和諧醫患關系中的良性作用，具體建議有：(1)鑒于醫療服務的剛性和醫學專業性，應嚴格規范醫療衛生相關采訪報道記者準入標準及其行為規范，如除必須持有新聞出版總署核發的記者證外，還必須持有醫學相關證書；開展醫療領域相關批評性報道至少要有三個以上不同的新聞來源；(2)為維護醫生權益，規范新聞媒體的報道真實性，建立健全新聞媒體內部防范虛假新聞的管理制度，對于醫療領域相關報道，報道前相關部門應對其來源嚴格審核，做到客觀公正、全面真實、不帶任何傾向性；(3)明確對記者、報道負責人及其所屬媒體機構的責任追究并切實貫徹實施。如對醫療衛生領域的相關失實報道，媒體必須設公開道歉專欄，情節嚴重者可處以取消記者證；對惡意編造虛假報道的記者則應拉入行業黑名單。

1 陳海慶，郭霄楠.醫患關系：醫患語篇的會話模式分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：115.

2 徐英.英國全科醫療制度對我國和諧醫患關系構建的啟示[J].中國衛生資源,2013，16(1):22-24.

3 俞積.莊慶鴻.殺醫案之后，誰還愿意做醫生[N].中國青年報，2013-10-30.

4 蘇明麗,高學成,劉先哲,等.地震危重癥保管員醫療救治的過程與措施[J].中國危重病急救醫學,2009，21(1):57.

5 國家信息統計中心.2013年1—9月全國二級以上公立醫院患者費用情況[DB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201311/2e5380ee54744d76b0caa23ab1c30205.shtml.

6 2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[DB/OL].http://www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/fe0b764da4f74b858eb55264572eab92.shtml.

7 中華人民共和國衛生部.2012年中國衛生統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2012.

8 國家信息統計中心.2013年1—9月全國醫療服務情況[DB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201401/9ae55e07c5c54e3788e080dfede59f5d.shtml.

9 國家信息統計中心.2013年11月底全國醫療衛生機構數[DB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201401/c796ac5bdd4c41bbaa1409f4def9e1ab.shtml.

10 劉曉燕.關于“職業醫鬧”現象的法律思考[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2008，29(11)：53-54.

11 王經緯.尊重和扭曲-從自主權、醫療父權及其關系的角度談和諧醫患關系[J].醫學與哲學：人文透視版，2012，33(12)：42-44.

12 熊楠楠.制度倫理視域下和諧醫患關系構建[D].上海：第二軍醫大學，2012.

13 國務院.關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知[Z].2012-3-14.