上病下治法在急癥中的運用體會

弓永莉 李建杰

（河南省鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007）

上病下治法在急癥中的運用體會

弓永莉 李建杰

（河南省鄭州市中醫院，河南 鄭州 450007）

上病下治 急癥 體會

“上病下治”與“下病上治”法在《素問·五常政大論》里曾首先提到“病在上，治之下；病在下，治之上”，說明對于疾病的處理，除了通常的治法以外，還有一些特殊的治療方法。筆者運用上病下治法救治急癥患者，取得了較好的療效，體會試述如下。

1 病位在上而病機在下，采用上病下治

孫某，男性，82歲，于2010年10月28日因“發作性胸悶20年，突發氣喘2 h”來診，伴氣息短促，呼多吸少、動則喘甚、氣不得續、畏寒肢冷、腰酸腿軟、面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈象沉細。西醫診斷為冠心病，慢性心力衰竭急性發作，中醫診斷為喘證，腎氣虛。在利尿、擴血管、強心治療的基礎上采用補腎納氣為治療原則，方藥選用金匱腎氣丸合參蛤散加減：干地黃20 g，懷山藥15 g，山茱萸肉 10 g，澤瀉15 g，茯苓 15 g，牡丹皮10 g，桂枝 10 g，炮附子10 g，人參 9 g，蛤蚧粉 3 g（沖服）。3劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服，治療3 d后，癥狀明顯控制。

按：明·張景岳《景岳全書》云“肺為氣之主，腎為氣之根”，“肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯上則上焦氣壅而為喘者，宜清宜破也。腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣，則下不上交而為促，宜填其精也”。該病例即是病位在心、在肺，病機在腎，治腎喘證自愈。

2 按經絡循行上病下治

樊某，女性，58歲，于2011年8月5日因“失眠健忘2年，加重并狂躁2個月”來診，平時靠服用安定片或阿普唑侖片助眠，但近日上藥效果欠佳。伴有：心慌不安、心煩、腰酸足軟、頭暈、耳鳴、口干津少，舌紅，少苔，脈細而數。治療予以滋陰降火、清心安神。除了運用中藥交泰丸加減交通心腎，清心安神以外，結合針灸治療，穴位選用四肢神門穴、太溪、涌泉、照海等穴。神門穴采用補法，太溪、涌泉、照海等穴采用補法，另外結合中藥熏洗（足浴），熏洗方藥以天王補心湯為主化裁：生地黃20 g，人參10 g，丹參20 g，玄參15 g，茯苓15 g，五味子10 g，桔梗15 g，當歸15 g，天冬15 g，麥冬10 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，知母15 g，黃柏15 g。7劑，水煎加熱水熏洗雙足，每日1劑，每日1次，于睡前熏洗，經1周治療，病情明顯好轉。

按：中醫學認為，人體通過經絡而聯系成一個統一的有機整體，經絡運行氣血，通達表里，貫徹上下，聯系內外，循行全身，保持臟腑陰陽平衡，保證人體內部與外部協調統一。因此，根據十二經脈與五臟六腑的絡屬關系及臟腑之間的相互關系，可從疾病的表現找出病根所在，以采取相應的治療方法，如心腎有水火上下升降關系，腎水不足不能上滋心陰，可致心陽偏亢出現心悸、怔忡、失眠等心腎不交的癥狀，取手少陰心經的神門穴及足少陰腎經的太溪、涌泉、照海穴以養心安神，滋陰潛陽，壯水制火。中藥浴足法即現在臨床上常用的藥劑泡腳，亦根于此治法。中醫學認為，連接人體五臟六腑的12條經絡有6條起止于腳上，并與腳上的穴位相貫通，通過刺激腳上這些穴位，從而激發經絡的調控作用，使人體臟腑陰陽平衡，促進氣血運行，達到防病、治病、保健的目的。

3 從臟腑表里上病下治。

張某，男性，72歲，于2012年12月12日因“發作性咳嗽、咯痰10余年，合并氣喘2 d”來診，伴胸滿煩躁、溲黃便干、腹痛、腹脹，舌淡暗，苔黃膩，脈滑數。入院診斷：慢性支氣管炎急性發作并肺部感染，慢性肺源性心臟病，心功能Ⅳ級。中醫診斷：肺脹，痰熱郁肺。在西醫抗感染基礎上中藥予以越婢加半夏湯宣肺泄熱，降逆平喘，加大黃、枳實等通腑泄熱以降肺氣，方藥如下：炙麻黃12 g，生石膏25 g，生姜9 g，大棗15枚，炙甘草6 g，制半夏10 g，大黃10 g（后下），枳實15 g，杏仁10 g，茯神10 g，葶藶子10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服，3 d后癥狀明顯好轉。

按：該患者為痰熱壅肺喘促并伴腑氣不通、大便燥結之證。此時依據中醫病機制定治則，其病位在上而病機在下，采用上病下治之法，臟病治腑，加入通腑泄熱之藥，使腑氣通而肺氣降，借腑道排出邪氣，使邪有出路，以達通腑降氣之功，則肺氣可降，喘氣可平。中醫學認為，肺與大腸相表里，一陰一陽，肺主宣發肅降，大腸主傳導排泄，肺氣肅降，則大腸傳導正常，反之大腸傳導不利，則肺失宣發肅降，在臨床上我們常運用承氣湯通腑降氣以治喘，就是上病下治的很好應用。長期肺系疾病患者在病情的緩解階段，宜可從“下”著手，辨證用藥。

4 五官之病從五臟論治，體現了上病下治

王某，女性，34歲，于2013年1月24日因“右眼視物不清5 d”來診，起病突然，右眼有沙澀感，白睛紅赤，逐漸加重，用氯霉素眼藥水點眼治療無效，眼球脹痛，羞明流淚，口苦，大便干結，舌紅赤，苔黃膩，脈弦。檢查視力左眼1.5，右眼0.3，右眼結膜充血，角膜中間有地圖狀凹陷，2％熒光素染色陽性，診斷為“急性角膜炎（右眼）”。肝開竅于目，患者癥狀為肝火上炎所引起，治療應予以清肝瀉火、清熱化濕治療，方用龍膽瀉肝湯加減，服藥3 d后患者視物不清及眼球脹痛，流淚等癥已明顯減輕，大便已通。繼續調藥煎服，2周后上癥明顯好轉，視力左眼1.5，右眼1.0。方藥如下：梔子15 g，龍膽草10 g，黃芩10 g，千里光10 g，蒲公英10 g，車前子12 g（包煎），澤瀉15 g，生地黃15 g，當歸15 g，蟬蛻12 g，白蒺藜15 g，木賊10 g，赤芍12 g，黃芪15 g，黨參10 g，枳實10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。3 d后癥狀明顯好轉。

按：該方用梔子、龍膽草、黃芩清瀉肝膽實熱，千里光、蒲公英清熱解毒，車前子、澤瀉清利小便，生地黃、當歸滋陰養血，使邪去不傷正；蟬蛻、白蒺藜、木賊退翳明目；當歸、赤芍活血養血；黃芪、黨參益氣固本，加枳實破氣消積通便。從五臟論治五官，較好地體現了上病下治之法的臨床應用，有著廣泛的理論基礎。《靈樞·五閱五使》云“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”。《靈樞·脈度》亦云“五臟常內閱于上七竅也。故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。五臟不和則七竅不通；六腑不合則留為癰”。說明五臟與七竅的生理關系密切，五臟的精氣由經脈輸送至顏面五官七竅，使七竅與五臟通應相連，發揮正常的生理功能。

5 結語

中醫認為人體是一個有機的整體，在功能上是相互協調、相互為用的，在病理上是相互影響的。這種相互聯系，是以五臟為中心，通過經絡的聯絡作用而實現的。它體現在臟腑與臟腑、臟腑與形體各組織器官之間的生理與病理的各個方面。上病下治法以中醫整體觀念為前提，認識、治療疾病從多個方位、多個角度來考慮，體現了辨證論治的精神。在臨床辨證論治的過程中不能只看到疾病的局部癥狀，而是既要看到疾病的現象，更要看到疾病的本質，透過現象去把握本質，抓住疾病的主要矛盾，才能辨證準確，才會有更好的臨床治療效果。

R278

B

1004-745X（2014）04-0588-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.010

2013-11-30）