顏德馨教授從氣血為綱論治心律失常經驗*

孔令越

（上海市第十人民醫院，上海 200072）

顏德馨教授從氣血為綱論治心律失常經驗*

孔令越

（上海市第十人民醫院，上海 200072）

心律失常 顏德馨 經驗

心律失常是指心臟電沖動的傳導、頻率、節律及起源部位的異常，以脈律過快、過緩或不齊、胸悶、心悸、頭暈及憋喘等為臨床表現。中醫雖無該病名，但可屬中醫學“胸痹”、“厥脫”、“心悸”及“遲脈”等范疇。名老中醫顏德馨教授根據長期的臨床實踐，提出從氣血論治的觀點，“氣為百病之長”、“血為百病之胎”，認為氣血失衡是心律失常的基本病機，善經氣血辨證進行診療。

1 重視氣血理論，以氣血為綱

氣血是構成人體和維持人體生命活動的兩大物質。氣血生成雖有賴于臟腑功能的生化，但臟腑功能的產生也需氣血的滋潤、暢通和平衡。在《靈樞·本藏篇》中有 “人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也”。《素問·八正神明論》說“氣血者，人之神，不可不謹養”。張子和總結為“《內經》一書，惟以血氣流通為貴”。王清任在《醫林改錯》中又指出“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血”。可謂首倡從氣血立論，顏德馨教授推崇其學說，診治疾病以“氣為百病之長”、“血為百病之胎”為綱，認為中醫辨證的核心是“八綱辨證”，八綱之中，雖無氣血二字，但氣血內容貫穿于八綱之中，八綱的辨證總綱為陰陽，而氣血為人體陰陽的主要物質基礎，是當代較早提出在八綱之外，明確提出了氣血為一綱的臨床大家，認為不論疾病來自何方，首先均干擾氣血的正常功能，而使之紊亂，以致陰陽失去平衡協調，經脈瘀阻不通，氣血循行失常，這既是疾病的發病過程，也是疾病的發病規律，故在長年的醫療過程中重視活血化瘀，在八法之外，創立衡法，應用于心律失常的治療中頗多應驗。

2 從氣血辨治

2.1 從氣論治 （1）從郁論治。肝主疏泄，調情志，喜調達，心主血脈，以通為順，心血之運行有賴肝氣之疏泄功能協調。隨著醫學模式發展為社會-心理-生物模式，人們對于社會、心理對人體的影響也重視起來，中醫學對此也有論述，認為肝郁氣結，一有怫郁，則變證叢生。《景岳全書》云“惟情志之郁，則如弦緊，沉澀遲細短數之類皆能為之”。《圣濟總錄·肝臟門》云“夫肝受邪，則令氣血不通”。《薛氏醫案》也有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝與心之間存在著母病及子的關系，肝失疏泄，氣血逆亂，心氣失和，心脈失暢，而生心病；或肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，壅遏氣血，心脈阻滯，脈道不通，心君為之不寧，母令子虛，則出現各種心律失常。因肝氣易郁，每用逍遙散化裁通治。逍遙散以柴胡疏肝解郁，當歸、赤芍補血養肝，茯苓、白術、甘草健脾，薄荷、生姜宣暢氣機，使氣血平和，暢行無阻，達到五臟六腑協調，邪去正安的目的。若氣郁化火，兼有痰熱者，則取柴胡加龍骨牡蠣湯加減，該方以小柴胡之半去甘草加桂枝，意在舒肝之氣，加茯苓、大黃清瀉痰熱，佐龍骨、牡蠣重鎮安神，加鉛丹之重墜者，以去膈上之痰，因其有毒，故多去之不用可用代赭石代替。（2）從虛論治。心主血脈是指心氣推動和調節血脈循行于脈中，周流全身的作用，發揮營養和滋潤作用。心的氣血的虛實和病變，可影響血脈的運行，直接影響著心臟的功能。《素問·五臟生成篇》“諸血者，皆屬于心”。《素問·痿論》“心主身之血脈”。雖然其他臟腑的功能失調也能影響到心，但心氣不足是影響到心律失常的根源。顏老認為扶正補益法涉及甚廣，常用人參粉、珍珠粉，合用糾正心律、鎮靜催眠作用的琥珀，和勻吞服。用溫養氣血的炙甘草湯治療心動過緩；以滋養陰血的三甲復脈湯治療心動過速。《內經·陰陽應象大論》中說“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”、“氣有余則是火，氣不足則為寒”。顏老在心血管疾病的臨床中強調“有一分陽氣，便有一分生機”的觀點，推崇附子，專能振奮陽氣，為回陽救逆第一品藥，其性雄壯剽悍，力宏效捷，走竄十二經脈，既行氣分，又行血分，即能通陽，又能溫陽，雖辛烈有毒，但配以生地黃，佐以甘草則能擴大應用范圍。比如病態竇房結綜合征以氣虛、陽虛多見，選用通脈四逆湯每能奏效。而對于腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利者直接用附子劑真武湯隨證加減，溫陽化氣利水。

2.2 從血論治 （1）從瘀論治。顏德馨教授有“久病必有瘀，怪病必有瘀”之說，認為久病、頻發之病從瘀，病時輕時重，時發時止，年久不愈的沉疴、癥、痼疾等從瘀論治，初病在氣，久病入絡是發生發展的規律。疾病纏綿不去，反復發作，導致體內氣血運行受阻，脈絡之中必有瘀滯。瘀血雖然是疾病的病理產物，但也可以進一步成為疾病的致病因素。如果氣血運行不暢，會進一步影響臟腑的功能，導致臟腑功能紊亂，進而出現功能低下和病理障礙，反過來又會加重瘀血，從而形成惡性循環。活血化瘀法能夠疏通臟腑血氣，使血液暢通，氣機升降有度，調節陰陽，平衡氣血，維持氣血對心的濡養有重要的意義。治擬活血化瘀，認為王清任所制之血府逐瘀湯最為合拍。王清任在《醫林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中說“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中”。臨床應用胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡定痛；兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補中益氣；兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。（2）從虛論治。心主血脈，《素問·痿論》云“心主身之血脈”。《素問·五臟生成篇》有“諸血者，皆屬于心”。脈與心相連，是血液運行的通道，有“血府”之稱。血液在脈道中運行主要依賴于心氣的推動。《靈樞·經脈》說“手少陰（心）氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。心氣充沛與否，在心主血脈的生理功能活動中至關重要，與血液的充盈、脈道的通利也有密切的關系。如血液虧少，則血脈空虛，甚則血不養心；脈道不利，則血行不暢，甚則心脈痹阻。顏老在論治心血管疾病中有“不榮則痛”的重要觀點，指的就是這種情況，臨床中證見心悸氣短外，尚可見頭暈目眩，少寐多夢，健忘，面色無華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細弱。此為正氣不足，脾虛，血不養心，顏老常用健脾益氣之歸脾湯加琥珀加減。

心主神志，與心主血脈的生理功能有密切的聯系。血是神志活動的物質基礎。心有病變，主神志的功能失常，也可出現精神、意識、思維活動的異常。反過來神志的功能異常也可以引起心的異常，針對此種情況，顏老喜用《世醫得效方》天王補心丹，《醫學心悟》安神定志丸，常能取得較好療效。

2.3 從痰瘀論治 氣血運行的失常，也會影響到津液的疏布，停于臟腑經絡而形成痰飲，則會出現痰瘀互結。痰飲形成之后，作為致病因素可導致更為復雜的病理變化。痰隨氣升降流行，內而臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到，無處不有，可形成多種病證，因此有“百病多由痰作祟”之說。“怪病多瘀”與“怪病多痰”互相影響，痰飲有其自身的致病特點。（1）易阻氣機，窒塞經絡氣血。（2）易擾心神。痰濁內擾，影響及心，擾亂神明，可見一系列神志異常的病癥。如頭昏目眩、精神不振、倦怠無言、倦息嗜臥、或心煩易怒、多疑善慮等癥。（3）病勢纏綿，病程較長。痰飲具有粘滯的特性，致病纏綿，病程較長，難以速愈。多反復發作，纏綿難愈，治以化瘀滌痰，活血可用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減，化痰方用黃連溫膽湯、瓜蔞薤白湯加減。

3 病例舉例

3.1 俞某，女性，66歲，2013年7月25日初診。反復胸悶胸痛5年，加重伴心慌1 d。患者5年前曾行冠脈造影及支架術后，2013年1月份再次安裝支架1枚，術后規律服用阿司匹林、泰嘉及立普妥等藥物，仍間歇反復發作胸悶氣促，患者1 f前活動后出現心慌氣促，并伴有胸悶胸痛，服用藥物無效，在當地醫院就診，心電圖是房顫、心肌梗塞，遂轉至我院急診后收入住院，心電圖示心彩超示（1）左室整體收縮活動減弱，左心功能減退。（2）左房增大。（3）主動脈瓣鈣化伴輕度返流。（4）輕度肺動脈高壓。冠脈造影示LCX中遠段狹窄50％～60％。心電圖示房顫并Ⅲ度房室傳導阻滯。建議安裝起搏器治療，患者及家屬拒絕，胸悶胸痛仍反復發作，請中醫會診，當時心率慢，心率49次/min，時有心悸不適，伴有胸悶，胃納可，二便尚調，大便稍顯干燥，舌淡暗，苔薄白，有舌涎線，舌前苔薄剝，脈細遲。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃芩9 g，半夏9 g，生姜3 g，炒黨參15 g，大棗 9 g，甘草3 g，附子 3g（先煎1 h），細辛3 g，麻黃3 g，天花粉30 g，桃仁9 g，紅花9 g，白芍9 g，赤芍9 g，當歸9 g，黃芪20 g，地龍9 g，水蛭3 g，淫羊藿12 g，仙茅12 g，知母9 g，黃柏9 g。7劑。5％葡萄糖注射液250 mL加生脈注射液40 mL靜滴，每日1次。7月30日Holter示持續性房顫心律，最快90次/min，最慢39次/min，室早13073次，二聯律1321陣，共10502次，成對88陣，陣發性室速2陣。7月31日二診：患者心律失常，心率偏慢，目前心率60～70次/min左右，胸悶尚可，胃納尚佳，大便成形，排便困難，小便較前轉多，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄白，脈細弦遲。原方加夜交藤30 g，改黨參20 g，黃芪30 g。7劑。后患者好轉出院。9月復查心電圖示房顫伴快速心室率，不排除室前壁心肌梗死，輕度ST段壓低，心率100次/min。再次復查心電圖示心房顫動（房顫），中度ST壓低，T波異常。心率80次/min。此后隨訪，心率一直維持在72次/min左右。

3.2 王某，男性，65歲，2013年9月27日就診。初診，心律失常5年余，常服可達龍，服藥后好轉，停藥后即再發作，常反復，口干欲飲，心煩不安，腹脹，飯后明顯，二便尚調，舌淡暗，苔薄黃膩，脈結代。2012年4月holter室早43615次，二聯律2291陣，共36919次，三聯律82陣共599次，成對102陣，陣發性室速7陣，共9個心動組成，最長室速見于9：03分由3個心動組成。處方：制半夏9 g，青皮、陳皮各9 g，茯苓9 g，黃連3 g，竹茹9 g，枳實9 g，膽南星9 g，五味子5 g，甘松9 g，桃紅9 g，赤芍、白芍各9 g，當歸9 g，川芎5 g，柴胡3 g，桔梗3 g，川牛膝9 g，雞內金9 g，炒麥芽15 g，厚樸9 g，萊菔子9 g。7劑。10月4日二診：晨起后早搏時作（5∶00～6∶00左右），白天早搏不明顯，口干，夜寐尚安，腹脹，晨起時不明顯，早飯后開始，至次日晨起后消失，胃納可，二便尚調，舌淡紅，有剝苔，脈弦細，無結代。原方加減。原方改青皮、陳皮各12 g，五味子9 g，萊菔子15 g，減白芍，加炒黨參9 g。7劑。10月11日三診：復診自覺早搏較前好轉，仍有腹脹，午飯后明顯，次日晨起后消失，胃納可，夜寐欠安，大便每日1次，偏爛，小便尚調，舌淡，邊尖略紅，舌有裂紋，苔薄，條紋狀黃膩苔，脈細弦。中藥原方加減。原方加黃柏3 g，干姜7 g。復查holter。10月18日四診：自覺胸悶心悸不顯，復查復查心電圖正常，胃納可，夜寐欠安，夢多，舌淡紅，中間苔薄白膩，有條紋，脈細弦，中醫予原方加減。原方改黃連6 g，茯苓15 g。7劑。后隨訪，患者癥狀明顯緩解，間斷因他病來診，心律失常病情穩定。

R249.8

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1004-745X（2014）04-0641-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.033

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2013-10-14）