方邦江教授治療急重癥臨床驗案舉隅

王 蓓 魯嬋嬋 耿 赟 沈俊逸

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

方邦江教授治療急重癥臨床驗案舉隅

王 蓓 魯嬋嬋 耿 赟 沈俊逸

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

急重癥 中醫藥療法 方邦江 經驗

方邦江教授系上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診科主任、主任醫師、教授、博士生導師，兼任上海市中醫藥學會急診分會主任委員、中華中醫藥學會急診分會副主任委員。方師從醫30余年，師從國醫大師朱良春教授等醫學大家，熟諳中醫典籍，在中醫中藥診治急重癥方面頗有見地。筆者有幸跟師學習，受益良多，現謹將方師運用中醫藥治療急重癥驗案2則介紹如下。

1 病案1

譚某，男性，74歲，2013年5月28日初診。患者既往多次體檢時均提示心動過緩，因平時無胸悶心慌、眩暈黑朦等不適癥狀，故未進行相應的隨訪及診療。2 d前無明顯誘因下突發眩暈不適，隨即昏撲倒地失去意識，5 min后自覺醒來，同時伴有頭暈不舒，胸悶氣促感，隨即被家人送往龍華醫院急診。急查ECG：竇性心律，二度房室傳導阻滯，心率47次/min。查血常規、纖容六項均正常。患者既往有高血壓病史10余年，平時血壓控制尚可。刻下BP：130/70 mmHg，否認糖尿病、慢支等其他內科疾病史。觀其面色晦暗無華，口唇紫紺，氣短乏力，四肢厥冷，素體畏寒，胃納尚可，小便調，大便秘結，夜寐安，舌質紫暗，苔白膩，脈沉遲。西醫診斷：心律失常、竇性心動過緩二度房室傳導阻滯。中醫診斷：眩暈，癥屬心陽虛損，治以益氣溫陽復脈，方用桂枝甘草湯合麻黃附子細辛湯加減，組成為桂枝27 g，甘草6 g，當歸15 g，肉蓯蓉30 g，制半夏9 g，白芍15 g，川芎15 g，麻黃6 g，薤白9 g，雞血藤30 g，大棗6 g，附子9 g，黨參15 g，全瓜蔞9 g，細辛6 g，熟地黃15 g。每日2劑，水煎300 mL，共治療7 d。2013年6月4日二診。患者自述無明顯胸悶不適感，氣短乏力較之前好轉，舌暗紅，苔薄白，脈沉，查ECG竇性心律，心率67次/min，上方加黃芪30 g以益氣升陽。每日2劑，水煎300 mL，共治療14 d。2013年6月18日三診。患者面色漸復，口唇逐漸紅潤，頭暈較之前好轉，查ECG：竇性心律，心率62次/min，桂枝改為9 g，加生地黃30 g，山茱萸肉15 g。方師認為，適當增加養陰藥物對于患者的遠期療效有益，故加生地黃30 g，患者心脈漸復，故減少桂枝用量，以防燥熱太過，加山茱萸肉補虛益腎以固本。每日2劑，水煎300 mL，共治療14 d。2013年7月3日四診。患者無明顯不適癥狀，面色及口唇已恢復至常色，查ECG：竇性心律，心率73次/min，囑其隨訪，至今心率正常范圍，無復發。

按：竇性心動過緩是一種臨床常見的心律失常，一般是指成人心率低于60次/min，輕者患者可無任何不適癥狀，重者可出現心悸、胸悶甚至暈厥、黑朦、短暫意識障礙等，嚴重時需植入起搏器治療。該病屬于中醫學“心悸”、“眩暈”、“胸痹”等范疇，其病機多為心陽虛損以致推動心氣無力或寒凝心脈，使陽氣失去溫煦之功因而無力鼓動血脈，亦與痰凝、氣滯、血瘀等密切相關。《內經》“其脈遲者病”，“寒氣入經而稽遲”，《金匿要略》“遲則為寒”，《瀕湖脈學》亦云“遲而無力定虛寒”。本案中患者素體畏寒，四肢厥冷，脈像沉遲，皆為陽氣虛衰的表現。故針對該患者的治療主要從溫陽復脈入手。麻黃附子細辛湯出自張仲景《傷寒論·少陰病》篇，該方善治少陰陽虛。方中附子大辛大熱之品，為振奮少陰陽氣的首選用藥，細辛專溫少陰之寒，與麻黃相配更具辛熱透散寒凝之功。桂枝甘溫，溫通心陽，甘草甘緩補氣，兩藥相合，辛甘化陽，使心陽得復。熟地黃、雞血藤溫養氣血，亦可緩解附子之毒性。當歸、川芎、白芍滋陰活血養血，一則取其“陰中求陽”之意，再者可防止附子、細辛燥熱太過。患者醒時伴有胸悶不適感，結合其舌苔白膩之象，加入全瓜蔞、薤白、半夏以寬胸理氣化痰，又具通陽之功。黨參、大棗健脾益氣，肉蓯蓉益腎通便。全方共奏溫陽益氣復脈之功。

2 病案2

徐某，女性，35歲，2013年1月21日初診。自覺胃脘脹滿不適，同時連及脅肋部不舒，有惡心感，厭油膩，食后反酸，尿色黃，大便溏。在外院查上腹部CT示：左腎內多發高密度影，結石可能，膽囊切除術后。2013年1月21日本院急查肝功能，ALT 209 U/L，AST 86 U/L，堿性磷酸酶213 U/L，總膽紅素59 μmol/L。抗戊肝抗體陽性。刻下：面目微黃，舌暗苔白膩，脈弦滑。西醫診斷為病毒性肝炎急性黃疸；中醫診斷為黃疸，證屬濕熱蘊脾，治以健脾和胃，利濕化濁，予茵陳五苓散加減，方如下：藿香9 g，佩蘭12 g，制半夏12 g，赤芍15 g，延胡索15 g，陳皮9 g，丹參30 g，茵陳30 g，青皮9 g，虎杖9 g，徐長卿30 g，茯苓15 g，萊菔子15 g，郁金9 g，雞骨草15g，桂枝9g，大棗15g，豬苓15g，白術15g，山楂15g，澤瀉9g，六曲9g。每日2劑，水煎300mL，共治療14 d。2013年2月4日二診。本院復查肝功能ALT 182 U/L，AST 95 U/L，總膽紅素25.2 μmol/L，身癢，尿色黃，乏力感好轉，胃納尚可。上方加垂盆草30 g，板藍根30 g，大黃9 g，茵陳改為60 g。垂盆草清熱利濕解毒，有降低肝酶的作用，患者身癢、尿色黃，皆為黃疸的臨床表現，故加板藍根、大黃及大劑量茵陳以加強清熱解毒退黃之功。每日2劑，水煎300 mL，共治療14 d。2013年2月18日三診。本院復查肝腎功能示ALT 32U/L，AST 19U/L，總膽紅素11.7 μmol/L。去青皮，守方7劑，面目色黃盡褪，尿色復常，無特殊不適，復查戊肝抗體（-）。

按：戊型病毒性肝炎是一種傳染病，其傳播方式、臨床表現及預后均與甲型肝炎相似，本病為自限性疾病，少數病例可發展成重型肝炎，病死率為10％～20％。其包括急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎，而急性戊肝又可分為急性黃疸型和急性無黃疸型。急性黃疸具有“身黃、面目黃、小便黃”的特征。患者食欲減退，泛泛欲嘔，腹脹便溏，乃濕阻中焦，濁邪不化，脾胃升降功能失司的表現。《金匱要略·黃疸病》指出“然黃家所得，從濕得之”。其中亦指出黃疸的病機為“脾色必黃，瘀熱以行”。故在黃疸病的治療上，除了清熱利濕外，可酌情加入活血藥物，以求祛瘀新生，從而達到“血行則黃易去”之效。患者舌暗苔白膩，脈弦滑，均為濕重的表現，故治療上以健脾胃化濕濁為主。茵陳五苓散出自《金匱要略》，是治療黃疸病濕重于熱的首選方劑，有統主黃疸病之說。方中茵陳為君，以清熱化濁，利濕退黃，配以五苓散化氣利濕，使濕邪有出路，從小便而去，以達到濕祛黃退的目的。徐長卿具有鎮痛、消炎、調節胃腸功能的作用，配合郁金、延胡索，針對脅肋部的脹痛收效甚著。藿香、佩蘭芳香化濕和胃，青皮、陳皮、半夏理氣和胃，萊菔子、六曲、山楂行氣消脹，山楂亦有活血祛瘀之效。大棗健脾和胃、補虛益氣，雞骨草有保肝、降酶的作用，配合虎杖、赤芍、丹參等活血涼血藥物，全方共奏健脾和胃，利濕化濁退黃之功。

3 結語

方師診療思路包括以下幾個方面。（1）急則治標。急重癥有著起病的“突發性”和病情發展的“不可預測性”等特點。患者起病突然，病情來勢洶洶，若不迅速做出判斷與處理，一旦延誤病情錯過最佳救治時間，勢必會對患者的預后甚至生命造成不良影響。雖然病情復雜危重，但方師仍要求迅速審查四診，抓住疾病的主要矛盾，準確用藥。（2）重視扶正。正所謂“正氣存內，邪不可干”。急重癥的本質在于正氣的虧虛，根據邪正之輕重、陰陽之盛衰，把握好用藥劑量及藥物配伍，使全方攻邪不傷正，溫陽不燥熱。（3）兼顧脾胃。在運用大量清熱解毒的藥物同時，方師仍不忘用白術、茯苓、六曲、大棗等顧護脾胃的藥物，正所謂留得一分胃氣，便得一分生機。

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0646-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.03.035

2013-10-26）