方邦江教授治療外感熱病驗案舉隅

戴彥成 沈俊逸 曹 敏

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

方邦江教授治療外感熱病驗案舉隅

戴彥成 沈俊逸 曹 敏

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032）

方邦江 外感熱病

方邦江教授是上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診科主任，中華中醫藥學會急診分會副主任委員、上海中醫藥學會急診分會主任委員、上海醫學會急診分會副主任委員、教授、博士生導師，國醫大師朱良春先生的入室弟子，從事中醫急診臨床及基礎研究近30年，并深得朱老真傳，熟諳中醫經典，在中醫急危重病治療方面富有豐富經驗。筆者在急診科輪轉期間，深受教誨，受益匪淺，現將方教授治療外感熱病經驗醫案兩則總結如下。

1 病案1

患者蔡某，女性，32歲，因“咳嗽伴咯痰發熱1周”收入院。患者1周前受涼后出現咳嗽伴咯痰，痰色黃質黏，伴發熱，體溫最高達39℃，在當地醫院檢查血常規示白細胞16.88×109/L，中性粒細胞89.01％，CRP 40 mg/L。胸片：右下肺感染。后予抗炎、化痰等對癥治療，體溫仍有反復，波動于37.5～39℃之間，伴咳嗽咯痰，痰色黃質黏難咯出，病情未見明顯好轉，為求進一步診治收入急診。患者舌紅，苔薄黃，脈滑數。入院診斷：中醫診斷為風溫肺熱風熱犯肺；西醫診斷為社區獲得性肺炎（CAP）。入院后復查血常規示白細胞14.45×109/L，中性粒細胞84.34％，CRP 36 mg/L。故治療上仍以抗感染、化痰為主。一診：于患者入院后第2日，患者仍有午后熱盛，次日清晨身熱減退，伴咳嗽咯痰，痰色黃質黏難咯出，口苦口干，納少，大便干，小便尚調，夜寐安，舌紅，苔薄黃，脈滑數。治擬清熱化痰、宣肺平喘。方藥如下：麻黃9 g，生石膏60 g，苦杏仁12 g，蘆根30 g，白茅根30 g，金蕎麥30 g，魚腥草30 g，枇杷葉15 g，蟬蛻9 g，僵蠶9 g，大黃9 g，滑石30 g，甘草9 g。5劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。二診：患者予以上述中西醫結合治療后第3日體溫漸平，并予以復查胸片及血常規。胸片示：兩下肺紋理增深，建議隨訪復查。血常規無異常。三診于患者入院后第6日，患者體溫平，咳嗽咯痰，痰色白質稀可咯出，口苦口干好轉，二便尚調，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細數。治擬養陰潤肺、化痰止咳。方藥如下：桑白皮9 g，桑葉9 g，黃精 12 g，南沙參12 g，北沙參12 g，麥冬12 g，茯苓12 g，陳皮9 g，制半夏6 g，炒白芍12 g，紫菀9 g，黃芩15 g，生甘草6 g。7劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。準予患者出院，囑其口服中藥湯藥及抗生素，門診隨訪。

按：由于免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題，治療單純依靠西藥往往達不到滿意的療效，配合中醫中藥治療療效明顯提高。CAP屬中醫學“風溫肺熱病”范疇，多為外感風寒，入里郁而化熱，或感受風熱之邪，熱邪壅肺，肺失宣降，津液疏布失常，聚而成痰，痰熱蘊肺而致。治療關鍵在于清熱化痰、宣肺平喘以恢復肺的宣降功能。且夏季暑熱之邪耗氣傷津，而該患者吹風受涼，尤其在其機體抵御外邪能力下降時，外寒遏表，致使內熱蘊郁肺胃，不得發散，易形成“表寒里熱”之證。故大量使用抗生素進行治療，但療效不佳，癥狀和體征仍然持續存在，特別是高熱反復的情況。故初診時，方教授以清熱化痰、宣肺平喘立法，以麻杏石甘湯和升降散為主方，遣方用藥，直指癥結要害。麻杏石甘湯主治表邪未解，肺熱咳喘證（《傷寒論》）。尤其石膏一藥，用量獨重。方教授認為“石膏，《神農本草經》記載其為微寒之品，絕非大寒！且其宜于產乳則知其純良之性。石膏涼而能散，生用更取其解肌透表之力。由于其質地較重，小量恐難取效”。故方教授用石膏每每兩許起步，取其但非重用不為功之意；升降散一方出自清代楊栗山著《傷寒瘟疫條辨》，具有調氣機、泄郁火、化瘀滯、祛風勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒等功效。加減運用，療效頗佳。縱觀全方，以石膏清泄肺熱，麻黃宣肺止咳，杏仁合麻黃宣降結合，加強止咳之力；蘆根、白茅根清肺泄熱；魚腥草、金蕎麥清熱解毒；僵蠶與蟬蛻相配能祛風、散逆濁結滯之痰而宣發肺氣；大黃、甘草合用蕩積行瘀，清邪熱，解溫毒，降陰中之濁陰；且僵蠶，蟬蛻與大黃、甘草為伍，一升一降，可使陽升陰降，氣機得化，內外通和。二診時，方教授考慮到患者熱病之后氣陰兩傷，故予沙參麥冬湯合二陳湯加減，善其后。

2 病案2

患者尤某，女性，44歲，因“咳嗽伴發熱1個月”擬診為“發熱原因待查”收住院。患者1個月前無明顯誘因出現頭痛發熱，最高體溫38.5℃，伴咳嗽咯痰，痰色白量少可可出，在當地醫院擬診為“上呼吸道感染”，先后予以抗感染、止咳、化痰等對癥治療后，患者體溫仍波動于36.5～37.8℃，自覺身熱，乏力自汗，惡心納差，為求進一步診治收入急診。患者舌淡紅，苔薄白膩，脈浮數。中醫診斷：感冒之風熱襲表證。西醫診斷：發熱原因待查（感染性發熱？風濕熱？腫瘤？）。入院后復查血常規示白細胞5.50×109/L，中性粒細胞百分比23.8％，淋巴細胞百分比65.0％，超敏C反應蛋白＜0.50 mg/L。胸片：兩肺紋理增深。初次治療時，考慮病毒感染性所引起的發熱，故治療上利巴韋林抗病毒并對癥治療為主。完善相關病毒指標、風濕及自身免疫指標、腫瘤標志物、甲狀腺功能、結核、CT、B超等檢查，除B超示頸部、腋下、腹股溝淋巴結腫大之外，余均無明顯異常發現。一診：于患者入院后第2日，患者仍有低熱，自覺身熱，偶有咳嗽頭痛，乏力自汗，惡心納差，二便調，舌淡紅，苔薄白膩，脈浮數。治擬升清降濁、散風清熱。方藥如下：蟬蛻15 g，僵蠶12 g，大黃9 g，甘草6 g，萊菔子15 g，藿香15 g，草果6 g，知母15 g，黃芩9 g，大腹皮9 g，六曲9 g，青蒿 30 g，大棗15 g。3劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。二診：患者入院后第4日，患者體溫波動于36.5～37.5℃，頭痛、惡心納差等癥狀均有所好轉，仍有乏力感，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細數。患者疾病漸瘥，脈癥相輔，故守原方及治則，去大黃，加黃精9 g。5劑，水煎250 mL，于兩餐后溫服。三診：于患者服上方5 d后，患者體溫已平，乏力、自汗等癥狀有所好轉。復查血常規示：白細胞5.60×109/L，中性粒細胞百分比46.2％，淋巴細胞百分比42.1％，基本正常。準出院。

按語：病案二是一位長期低熱的患者，完善相關檢查后，分析結果提示是病毒感染所引起的發熱，由于受現有檢查條件及手段的限制，我院無法進行進一步的病原學檢測（如EBV、CMV等），故診療方案是對癥抗病毒治療的基礎上，輔以中醫中藥治療。而中醫藥治療長期低熱，有豐富的經驗且療效確切。故方教授以升清降濁、散風清熱立法，以達原飲、升降散、青蒿鱉甲湯為主方，隨癥加減，療效甚佳。達原飲出自吳又可《溫疫論》，有開達膜原、辟穢化濁之效。吳又可《溫疫論》謂“邪自口鼻而人。則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏膂之內，去表不遠。附近于胃，乃表里之分界，是謂半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也？凡邪在經為表，在胃為里，今邪在膜原者，正當經胃交關之所，故為半表半里”。邪在膜原，濕與熱結，形成阻遏之勢；因痰濕同源，有時可兼痰。其臨床表現發熱或每日1次，發無定時，胸悶嘔惡，頭痛煩躁。而該患者的臨床表現也與此相符。升降散辛涼宣泄、升清降濁、清熱解毒、逐穢祛邪、表里雙解、涼血蕩滌。該方瀉熱通腑，升降同施，氣血并治，使人體氣血調和，升降暢通。臨床運用該方治療外有表邪，里有郁熱之證，在辨證的基礎上，適當配合其他方藥，有較好療效。方教授認為該患者是濕熱互結，阻滯氣機引起的發熱，故選用上述3方中的部分藥物，重新組方，藥味僅13味，頗為精簡，但由于辨證精準，脈證相合，故療效甚佳。

3 結語

由于現代醫院的快速發展，對中醫院的急診科醫療提出了新模式——“中醫為主，西醫為用，中西醫結合”的原則。對于臨床危重急診患者的救治，需要大膽使用中藥湯藥，來縮短疾病療程，彌補西藥治療的不足。由方教授上述兩則醫案來看，更需要我們“熟讀經典，思沉醫理”。對于經方的運用，“添一癥，則添一藥，有是證，則用是方”，在辨證論治的基礎上，靈活化裁，遵古而不泥古，這才是繼承、發展中醫方藥之道！

R249.8

A

1004-745X（2014）04-0648-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.036

2013-11-29）