胃息肉內鏡治療術后的中醫辨證辨病論治*

李培武 劉鳳斌，2△

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學鄧鐵濤研究所，廣東 廣州 510405）

胃息肉內鏡治療術后的中醫辨證辨病論治*

李培武1劉鳳斌1，2△

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學鄧鐵濤研究所，廣東 廣州 510405）

內鏡治療是切除胃息肉的最常用方法，針對內鏡治療術后不同階段的病理過程，在中醫辨證與辨病相結合的指導下，運用中醫藥進行診治，起到減少術后急性穿孔、出血等并發癥，預防胃息肉復發甚至惡變的作用。

內鏡治療 中醫辨證 微觀辨證

內鏡治療是切除胃息肉的最常用方法，根據胃息肉的部位、大小、形態等不同，可選擇活檢鉗鉗取切除、高頻電凝電切、內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）等方法。其中，利用高頻電流切除胃息肉的電凝電切、EMR、ESD術后容易出現出血、穿孔、創面糜爛甚至形成潰瘍等不同程度的并發癥。出血、穿孔屬臨床急癥，發生在術中或術后短期內，常常需要內鏡下治療，而對胃息肉切除后形成的創面糜爛、潰瘍，可參照胃潰瘍的療程（4～8周），給予中西醫結合治療。在中醫辨證與胃鏡下微觀辨證相結合、辨證與辨病相結合的指導下，針對不同內鏡治療方法、術后不同階段（分為術后4～8周內，術后4～8周后），運用中醫藥干預治療，能有效預防并發癥發生、促進創面愈合、減少胃息肉復發，發揮中醫藥優勢。

1 術后4～8周內：預防和治療急性出血、穿孔，促進創面糜爛潰瘍愈合

1.1 預防和治療出血、穿孔 在注射止血、金屬夾夾閉等內鏡下治療的基礎上，運用中醫藥辨證辨病診治，有利于加快止血，防治穿孔引發的腹腔感染等并發癥。高頻電流作為一種侵襲因子，屬于中醫學“熱毒”的范疇。熱毒為陽邪，其性炎上，易耗氣動血，既會損傷人體正氣，又易侵犯血脈而灼傷脈絡、迫血妄行。正如《景岳全書·血證》所說“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。由此可見，火熱熾盛、迫血妄行和氣虛不攝、血溢脈外，是胃息肉高頻電流治療術后出血的關鍵病機。參照血證的中醫藥治療，主要可分為胃熱壅盛證、氣虛血溢證。胃熱壅盛證治以清胃瀉熱、涼血止血，用瀉心湯合十灰散加減；氣虛血溢證治以益氣攝血，用歸脾湯加減。急性穿孔使胃內容物進入腹腔，容易并發腹腔感染、甚至發展為危及生命的膿毒癥。金屬夾夾閉、禁食、補液、抗感染、外科手術修補等，是治療本病的重要方法。中醫認為，穿孔是脾胃氣機突然壅滯、氣血壅閉而發病，為標實之證，以調理氣機為主［1-2］；若治療不當，蘊濕化熱、熱腐成膿，并發腹腔感染，治當清熱祛瘀、通腑解毒、收斂生肌，可用復方大柴胡湯 （《中西醫結合治療急腹癥》）加白及。復方大柴胡湯由柴胡、黃芩、枳殼、川楝子、延胡索、白芍、生大黃、木香、蒲公英、生甘草組成，是治療潰瘍病急性穿孔引發腹腔感染的有效驗方。白及苦、甘、澀、寒，收斂止血、消腫生肌，伍用能促進穿孔愈合、控制感染。

1.2 促進創面糜爛潰瘍愈合 高頻電流在切除胃息肉的同時，也是作為一種有害因素對胃黏膜進行破壞，從而導致胃黏膜糜爛、潰瘍。此時，可參照《消化性潰瘍中醫診療共識意見》［3］進行辨證論治，即肝胃不和證用柴胡疏肝散加減；脾胃濕熱證用連樸飲加減；胃陰不足證用益胃湯加減；脾胃虛弱（寒）證用黃芪建中湯加減。

1.3 辨病治療 在辨證論治的基礎上，可辨病運用膠七散、紫地合劑以促進止血、潰瘍愈合。膠七散（由阿膠、三七組成）是國醫大師鄧鐵濤教授治療消化性潰瘍出血的有效驗方。阿膠甘、平，能止血補血，有利于新血化生、機體康復；三七甘、微苦、溫，有化瘀止血生肌之功效，止血而不留瘀、化瘀而不傷正，促進出血創面的愈合［4］。二藥配伍，達到止血、消瘀、寧血、補血的作用，能有效針對胃息肉經高頻電流切除后的病理特點進行治療。紫地合劑（由紫珠草，地稔組成）是全國名老中醫藥專家丘和明教授等研制的止血良方，有清熱解毒、涼血止血的作用［5］，尤其有利于防治“熱毒”性質的高頻電流切除術后出血。研究表明，紫地合劑能收斂止血，有“急則治標”之效，對胃息肉切除術后屬虛證出血者亦有良好的止血效果。寒性收引，血脈受寒則攣縮，血受寒則凝滯，所以紫地合劑冰凍后口服，能更好地發揮止血效果。

2 術后4～8周后：減少胃息肉復發，預防惡變

中醫雖然沒有胃息肉這一病名，但“息肉”之名最早見于《靈樞·水脹篇》。《治法機要》指出“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。脾胃通過受納、運化、升清降濁，以化生氣血津液而營養全身。若脾胃虛損，脾失健運，則氣血生化乏源，濕濁內蘊，氣機不暢，血運不通，易致痰凝、氣滯、血瘀等阻滯中焦而發生息肉。脾胃虛損日久，氣虛及陽，累及于腎，出現脾胃虛寒、脾腎陽虛。所以，脾胃虛損為病之本，可累及于腎，痰凝、氣滯、血瘀為病之標，減少胃息肉復發應緊扣這一病機特點進行治療。胃息肉多表現為胃脘脹滿、疼痛、反酸、噯氣、惡心等，經內鏡治療后胃脘不適癥狀仍可能存在。臨床上，可分為脾胃虛弱證、痰濕內阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證，同時結合胃鏡下表現［6-7］、抗腫瘤抗增生中藥，進行辨證與辨病相結合治療，起到減少胃息肉復發、預防惡變的作用。

2.1 脾胃虛弱證 脘腹滿悶，或隱隱作痛，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語音低微。舌質淡，苔薄白，脈沉弱。胃鏡下可見：胃黏膜紅白相間以白為主，色澤淡白或蒼白，胃蠕動無力、緩慢，黏液稀白而多。治以益氣健脾，用四君子湯加黃芪、五指毛桃。五指毛桃為桑科植物粗葉榕之根，性味甘平，功能益氣健脾；但其性緩，補而不燥，人稱南芪，以五指毛桃配伍黃芪可增強益氣之效，又不致過于溫燥。

2.2 痰濕內阻證 胃脘痞滿不舒，頭暈目眩，頭重如裹，身重肢倦，惡心嘔吐涎沫，口淡不渴，小便不利。舌質淡，胖大邊有齒印，苔白厚膩，脈滑。胃鏡下可見：胃黏膜顏色偏淡或暗紅，皺襞光滑，胃蠕動正常，潴留液色白或清或濁，量偏多。治以除濕化痰，用二陳湯合平胃散加減。

2.3 瘀血停滯證 胃脘疼痛如針刺，痛有定處，按之痛甚或入夜尤甚，面色晦暗無華，唇黯。舌暗有瘀斑，脈澀。胃鏡下可見：胃黏膜暗紅、橘紅，粗糙或顆粒狀增生，伴瘀斑或出血點，胃壁僵硬，蠕動差。治當理氣活血化瘀，用丹參飲合失笑散加減。

2.4 脾胃虛寒證 胃脘隱痛，綿綿不休，喜溫喜按，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌淡苔白，脈虛弱。胃鏡下可見：胃黏膜淡紅或略蒼白，光滑。胃蠕動較慢，血管紋不清，粘液湖清稀。治以溫中健脾和胃，用黃芪建中湯加減。

2.5 辨病治療 胃息肉是一種良性腫瘤，但是某些息肉（如腺瘤性息肉）是一種癌前病變。在中醫辨證論治的前提下，辨病選用經現代藥理研究證實有抗腫瘤抗增生作用的中藥，能有效減少息肉復發、阻斷其惡變過程。全國名老中醫藥專家勞紹賢教授結合本病中醫病機特點、中藥藥理研究成果，善于選用半枝蓮、莪術、薏苡仁、漏蘆等抗腫瘤抗增生的中藥。半枝蓮辛、苦、寒，有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛等功效，是傳統的抗腫瘤有效中藥［8］；莪術苦泄辛散溫通，既能破血逐瘀，又能行氣止痛，重在祛瘀；薏苡仁甘、淡、微寒，健脾清熱化痰，重在化痰；漏蘆有清熱解毒消癰、通利血脈的作用，藥理研究表明有明顯的抗腫瘤作用，臨床上用于治療各種惡性腫瘤有良好的療效［9］，可用于抑制胃息肉生長、防止惡變。

3 問題與展望

筆者對中醫藥聯合胃鏡下治療胃息肉的治療方案進行一些探討，但缺乏嚴格的科研設計，治療方案的科學性、有效性有待進一步大樣本的前瞻性臨床研究。下一步的工作，應當在辨證與辨病相結合的指導下，通過大樣本的臨床研究和實驗研究，篩選出抗息肉增生復發、阻斷惡變的有效中藥，形成中藥專方；明確其有效藥理成分，形成中成藥及針劑，同時配合胃鏡治療，能更好地發揮中西醫結合診治優勢。

［1］尚寶蓮.胃穿孔的中西醫結合治療［J］.中醫研究，1991，4（3）：36-37.

［2］謝曉華，趙先明，黃誼，等.中藥通腑瀉熱方輔助治療消化性潰瘍急性穿孔并發膿毒癥23例［J］.世界華人消化雜志，2006，14（17）：1739-1741.

［3］張聲生，李乾楊，王垂杰.消化性潰瘍中醫診療共識意見［J］.中醫雜志，2010，51（10）：941-944

［4］張北平，吳煥林，黃穗平，等.膠七散治療上消化道出血臨床研究［J］.中國中醫急癥，2005，14（7）：625-626.

［5］丘和明，鄧若文，邱建行，等.紫地合劑治療急性上消化道出血的臨床研究［J］.中藥通報，1988，13（8）：48-51.

［6］張林，王忠鑫，遲太升，等.胃鏡下慢性胃炎與中醫辨證分型的相關性研究［J］.中國中西醫結合消化雜志，2007，15（2）：107-109.

［7］徐進康，徐宏偉，陳文奇，等.胃病胃鏡像與中醫辨證的相關性探討［J］.南京中醫藥大學學報，2009，25（3）：178-180.

［8］祝勇軍，張春容，曹倫.半枝蓮抗腫瘤作用研究進展［J］.中國中醫急癥，2006，15（5）：533-535.

［9］李喜鳳，余云輝，高偉利，等.漏蘆的藥效研究及現代臨床新用［J］.時珍國醫國藥，2011，22（9）：2214-2215.

Tr eatment Based on Syndrome Differentiation and Disease Differentiation of Traditional Chinese M edicine after Endoscopic Therapy Treating Gastric Polyps

LI Pei-wu，LIU Feng-bin. The First Affiliat-ed Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China

Endoscopic therapy is the most commonly used method for resecting gastric polyps.According to patients′different stages after endoscopic treatment，TCM treatment based on syndrome differentiation and disease differentiation could reduce the risk of postoperative complications such as perforation and bleeding and prevent recurrence and malignant change.

Endoscopic therapy；Syndrome differentiation in TCM；Microcosmic syndrome differentiation

R656.6

A

1004-745X（2014）04-0649-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.037

國家脾胃病臨床重點建設專科；國家中醫藥管理局脾胃病重點學科、重點專科建設項目；2011年國家中醫藥管理局“勞紹賢全國名老中醫藥專家傳承工作室”建設項目（國中醫藥人教發【2011】41號）

△通信作者

2013-12-30）