郁火化風理論與出血中風急性期的辨治

楊 毅 王醊恩

（濱州醫學院，山東 煙臺 264003）

郁火化風理論與出血中風急性期的辨治

楊 毅 王醊恩

（濱州醫學院，山東 煙臺 264003）

郁火化風 出血中風急性期 病機

1997年由國家技術監督局批準并頒布的《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語》，將中風病區分為缺血中風和出血中風兩類［1］，其中出血中風相當于西醫學的非外傷性腦實質內的出血，是嚴重威脅人類健康的疾病，流行病學資料顯示，我國出血中風占全部卒中患者的21％～48％，發病后1個月內病死率高達30％～50％，存活者中超過30％遺留神經功能障礙［2］。本病按急性期、恢復期、后遺癥期辨證施治，其中急性期的治療對整個疾病的預后轉歸至為關鍵。對此，我們從郁火化風理論入手，在臨床上進行了積極探索，取得一定效果，現將在本病辨治中的理論認識簡要總結，以期對臨床治療有指導意義。

1 郁火是中風的核心病理

眾所周知，防治中風的關鍵問題是辨清其病理機制。對此，以前的認識主要以積損正衰為基礎，認為氣、血、風、火、痰、虛是其關鍵病理因素，防治方面，又強調從活血化痰通絡、清心平肝、育陰潛陽等方法入手。近年來，強調其他病理因素致病的相關理論逐漸增多。通過文獻回顧，筆者發現郁火在中風發病過程中具有重要作用。如劉完素所說“心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無知……五志過極而為卒中者，皆為熱甚故也”［3］。其中的關鍵詞為“熱氣怫郁”，強調了郁熱致病的存在。在另一處劉氏更是提到“風本生于熱，以熱為本，以風為標，凡言風者，熱也，熱則風動”［4］。進一步說明出血中風中風發病雖有腎水虛衰的內因，但更強調陽熱怫郁為致病之關鍵。這些論述與郁火的致病特點以及病機規律是相符的。郁火主要反映氣郁與無形之熱相互搏結的病理狀態，產生機理上主要由于陽氣內郁不得宣散、氣機郁滯而化火。風氣與郁火的關系十分密切，郁火內閉，三焦不通，腠理不開，熱蓄積于內無從宣泄，郁火招風，風助火勢，風火相煽，最終可使氣血逆亂，風陽內動，清竅受害而發為出血中風。可見，郁火是出血中風發生發展變化的關鍵病機單元和治療關鍵。

2 郁火與中風病其他病理因素密切相關

凡中風者，除火之外，尚有瘀血、痰濕等病理因素參與病機演變。這些因素并非獨立存在，而是與火郁的病理變化形成復雜的聯系。首先，郁熱是痰瘀形成的重要原因。熱郁氣阻，臟腑的功能障礙，津液不得正常輸布代謝，滯留體內，凝聚而為痰飲；或熱灼津傷，煉液凝結，亦可生痰。與之相同，熱郁在內，內迫營血，極易損傷脈絡，迫血妄行，血溢脈外成瘀；郁熱又可煎灼營血，耗血而成瘀。臨床所見的熱郁之后，導致風痰瘀血阻滯，脈絡不暢，而發為中風，或重至火毒痰瘀內陷心包，出現神志錯亂之神昏癲狂，均與此有關?？梢姡魺醿乳]是中風發病的重要致病因素和最直接的致病環節。另一方面，痰瘀為有形郁結積滯，極易阻閉氣機，蘊結而生熱化火，更可助長郁火之勢。劉完素云“郁，怫郁也，結滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也。如火煉物，熱極相合而不能相離。故熱郁則閉塞而不通暢也”［3］。即此之所謂，提示，痰、瘀蘊結又可助長熱毒之勢，進一步使出血中風的病理問題更加嚴重復雜。雖然上述兩方面互為因果，但不可否認，郁火為其中之根本。如朱丹溪所論“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁”［5］。

3 郁火化風理論的現代研究依據

郁火化風理論雖得之于文獻歸納及理論推導，但與現代研究的結論并不相悖。劉茂才觀察了201例中、大量腦出血患者，其中陽閉證184例（占91.54％）［6］；盧明等對605例出血中風病患者發病時的研究顯示，中醫辨證陽類證占絕大多數，為87.11％［7］；黃培新等所作臨床研究觀察了411例出血中風急性期患者，結果陽類證有340例，說明出血中風急性期陽類證占多數［8］。這些均從證候研究入手，揭示出血中風急性期的病理本質：雖然此類患者多具有腎中真陰不足，水不制火、木失涵養，易相火妄動的體質，而其急性發作時則主要表現為郁火內閉、三焦熱熾、風陽亢逆。此外，臨床治療及實驗研究也從另一側面證明了該結論，如由《溫病條辨》之安宮牛黃丸改良而成的清開靈注射液，該藥主要成分為膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、桅子、水牛角、板藍根、黃芬昔、金銀花，具有明顯的清熱解毒之功，用于中風病急性期，效果顯著［9］。現代醫學研究表明清開靈注射液能夠糾正代謝紊亂，改善微循環，減輕腦水腫，促進血腫吸收，清除自由基，增強腦細胞缺氧耐受力，提高神經興奮性的作用［10］。中醫學歷來強調方從法出，法隨證立，方藥的治療效果，又可以反證證候的準確與否。以上方面，均說明郁火化風是為出血中風發病的重要病機，也是出血中風急性期中醫藥治療時立法處方的重要依據。

4 郁火化風理論的臨床指導意義

火郁化風為出血中風急性期的主要病機，與之相應，治療時宜以“是證不可治風，惟宜治熱”為總則。但在臨證時，患者個體之間又有病之輕重之不同，又可采取不同治療方法。

4.1 發散三焦郁火 如上所述，出血中風急性期的主要病機在于火郁化風，同時，郁病又會導致氣血壅滯，在病變過程中必然會伴有郁病密切相關的痰瘀等病理產物，但在治療方面，我們要抓主要矛盾，亦即火郁的問題，攻其一點，盤活全局。對此劉河間立足“六氣皆從火化”之說，主張用寒涼之藥除郁熱、開結滯、散風壅、通氣血。其所立防風通圣散一方，足以擔當重任，很多醫家的臨床實踐均證實了本方在治療中風急性期中的的卓著療效。如廣東省名老中醫何炎燊認為此方祛風解表、瀉火通腑、疏瀹氣血，是表里上下同治之法，其以本方為基礎創立“加減防風通圣散”，用以宣通三焦，和暢氣血，是治療急性中風之“閉證”的特色療法［11］。

4.2 攻下去閉 對于出血中風急性期之重者，古代文獻多有記述，如《素問·調經論》所說“血之與氣并走于上，則為大厥”?！督饏T要略》說“寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入臟即死，入腑即愈，此為卒厥”。其主要病機，與上相同，只是程度更重。故《金匱要略》明確提出此屬實證。對這種情況，單純使用一般的宣郁化熱，調和氣血之法，則有病重藥輕之弊，只有“泄可去閉”，重用硝黃急下，以折風火上騰之勢，才能達到下潛龍雷之火而息風的效果。如劉河間主張用三一承氣湯、三化湯通腑瀉熱以瀉心火之暴盛，或如近代驗方星蔞承氣湯，皆為此法的具體應用。

4.3 鎮逆之法 鎮逆之法，為中風病習用之法，既往認為，其主要適用于陰虛，陽無所制，亢而化風之證，對于本文中所論郁火化風，其是否也適用？這是需要我們進一步探討的問題。《環溪草堂醫案》中，王旭高在中風案中強調“痙盛神昏。風淫火熾極矣。夫內風多從火出。欲熄其風。先須清火。欲清其火。必須鎮逆”［12］。對“內風多由火出”之病機，王氏所提鎮逆之法，確是符合臨床實用的重要治則。張山雷談及本病治療時，也提到急用潛陽鎮逆之劑，抑降其氣火之上浮，使氣血不走于上，則腦不受其激動，而神經之功用可復［13］。以上均可說明，鎮逆之法在火郁化風治療中的意義。具體在應用時，王旭高提到用《金匱要略》風引湯取諸石藥之悍滑疾，大寒沉降，直折風火上騰之威［12］?？旅鬟h認為石類性寒涼，如代赭石、磁石、石膏、紫石英和寒水石等，為其所宜，可資借鑒［14］。

以上三法，雖然形式不同，但其所針對病機變化是一致的，所以在臨床應用的時候，應該根據病情實際，靈活使用，或單獨使用，甚者獨行，或聯合而用，兼者并行，才可達到良好療效。

5 結語

王永炎院士指出，提高腦血管疾病療效的突破口是應重視病因病理學說的發展。筆者從火郁化風理論對出血中風急性期病機進行分析，希望拓寬中醫藥防治該病思路，提高治療腦出血急性期的療效。進一步研究中仍需立足證候規范和藥物使用規律，完善整個辨證論治體系。

［1］國家技術監督局.中華人民共和國國家標準.GB/T 16751.1-1997中醫臨床診療術語·疾病部分［S］.中國標準出版社，1997：5.

［2］楊磊，秦偉，胡文立.腦出血研究新進展［J］.中風與神經疾病雜志，2007，24（1）：114-116.

［3］劉完素.素問玄機原病式［M］.孫桐校注.南京：江蘇科學技術出版社，1985.

［4］劉完素.劉完素醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：130.

［5］朱震亨.丹溪心法［M］.北京：中國書店，1986：230.

［6］劉茂才.中西醫結合救治高血壓性中、大量腦出血201例臨床研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2001，18（1）：13-18.

［7］盧明，杜寶新，黃燕，等.605例出血中風發病時陰陽類證辨證屬性及其相關分析［J］.遼寧中醫雜志，2008，36（8）：1121-1123.

［8］黃培新，杜寶新，黃燕，等.出血中風急性期陽類證與陰類證動態變化分析［J］.江蘇中醫藥，2008，2（2）：108-110.

［9］全國中風病急癥科研協作組.清開靈注射液治療中風急癥的臨床研究［J］.北京中醫學院學報，1988，11（3）：21.

［10］白麗敏，孫紅梅.清開靈注射液對實驗性腦出血大鼠腦內物質的影響［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19（6）：68.

［11］何炎燊.何炎燊醫著選集［M］.廣州：廣東高等教育出版社，2002：426.

［12］王旭高.王旭高醫書全集·環溪草堂醫案［M］褚玄仁，輯注.北京：學苑出版社，2001：282.

［13］張山雷.中風斠詮［M］.上海：科技衛生出版社，1958：14.

［14］李開助，陳弼滄，吳秋英，等.柯明遠教授治療腦出血急性期的經驗［J］.中國中醫急癥，2010，19（8）：1344-1345.

R255.2

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1004-745X（2014）04-0657-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.040

2013-12-23）