老年特發性乙狀結腸破裂22例

申哲洙 譚正力 沈 凱 張小虎

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院普通外科，北京 100730)

特發性乙狀結腸穿孔臨床少見，多發生于老年人，是老年人急腹癥的原因之一。因其缺乏特異性臨床表現，極易誤診。術前明確診斷困難，誤診率、病死率高。本文回顧分析老年特發性乙狀結腸破裂患者的臨床特點。

1 臨床資料

1.1一般資料 2004年6月至2011年12月我院老年特發性乙狀結腸破裂患者22例，男9例，女13例；年齡61～86歲，平均70.3歲。發病至就診時間3～40 h，平均16.4 h。發病前均無外傷史，并發癥有便秘20例、糖尿病18例、高血壓19例、慢性支氣管炎16例、前列腺增生7例。

1.2臨床表現 均突然發病，首發癥狀為左下腹或下腹痛，并進行性加重迅速向全腹蔓延為全腹痛。伴有腹脹、嘔吐及肛門排氣排便消失等腸梗阻癥狀。體檢：均急性痛苦面容，部分伴有高熱，均全腹壓痛，伴全腹反跳痛及肌緊張，呈板狀硬，腸鳴音減弱或消失。肛門檢查有硬結性糞塊。其中10例，從發病至就診時間超過10 h，出現血壓下降，脈搏加快伴呼吸急促等感染性休克表現。15例腹腔穿刺有腸內容物或糞便樣物。

1.3影像學檢查 行腹部B超檢查16例發現腹腔積液，行腹部X線或CT檢查18例發現膈下游離氣體，部分病人還有腸梗阻征象。

1.4術前確診情況 術前確診3例，其余均誤診(86.36%)。其中誤診為急性闌尾炎穿孔7例、上消化道穿孔10例、乙狀結腸扭轉伴絞窄性腸梗阻2例。因術中或術后確診為直腸癌、乙狀結腸癌而繼發的乙狀結腸穿孔未統計在內。

1.5術中情況 均在急診全麻或硬膜外麻醉下行剖腹探查術。術中發現腹腔內積臭味膿液和大量糞渣，清除膿液和糞渣后，發現乙狀結腸穿孔，直徑0.5～3 cm。穿孔部位多為乙狀結腸直腸交界處(Sudeck臨界點)20例，乙狀結腸中下段2例，穿孔均位于對系膜緣，裂口呈撕裂狀，結腸內充滿干硬糞塊。用大量生理鹽水沖洗腹腔后，將腸管內大便由造漏口擠出或擠入要切的腸管內一并切除。術后病理切片均提示乙狀結腸穿孔周圍腸管慢性炎癥伴急性缺血壞死。

1.6治療和術式選擇 根據病人的具體情況選擇不同的手術方式。原則是簡單快捷，在快速挽救生命的前提下，盡量保持正常排便通道，提高病人的生活質量。采用的手術方式：①術中行乙狀結腸下端及直腸上端切除，遠端關閉，近端乙狀結腸造漏術(Hartmans 造漏術)18例。②穿孔處乙狀結腸修補，橫結腸雙腔造漏術2例。③穿孔處乙狀結腸修補后并將穿孔乙狀結腸行袢式造漏術1例。④乙狀結腸穿孔處修補周圍引流術1例。

1.7治療結果 術后經積極的抗感染及支持治療，治愈11例，其中5例術后3～6個月后行造漏口還納手術。11例術后1～10 d死于嚴重的感染性休克及多器官衰竭，其中10例發病至就診時間均>10 h，且首診時均已存在嚴重感染性休克，死亡率達50%。

1.8患者就診時間與死亡率的關系 患者10 h前就診〔3 h 2例，6 h 9例(死亡1例，死亡率11.11%)〕與10 h后就診死亡率〔11例，死亡10例(90.90%)〕有顯著差異(P<0.05)。

2 討 論

特發性乙狀結腸破裂又稱乙狀結腸自發性破裂，指正常腸管在無任何病變或外傷的情況下，突然發生破裂。其確切病因尚不清楚，因其病理檢查無特異性病變而得名。本病診斷困難，大多被延遲診斷或誤診，病死率極高。Yamazaki等〔1〕首先根據乙狀結腸自發好發部位提出Sudeck臨界點的概念，認為乙狀結腸直腸動脈和直腸上動脈之間無吻合，故乙狀結腸和直腸交界處存在生理性的缺血因素。在老年患者，尤其合并有肥胖、糖尿病和心血管疾病，周圍血管硬化及血管舒縮性減弱，可能進一步加重該處腸壁的完全缺血壞死而致急性穿孔破裂。Tokunakga等〔2〕報道該病好發部位為腹膜返折附近的直腸前壁、直腸乙狀結腸交界處和乙狀結腸腸袢的系膜對緣。Pomerants等指出乙狀結腸破裂主要外因是便秘和直腸脫垂，腹內壓和腸內壓突然增高〔3〕。

由于本病缺乏特異性的臨床表現，臨床醫生術前往往誤診率較高，Serpell等〔4〕報道誤診率達90%，術前確診率<10%。誤診的主要原因：①臨床醫師對本病認識不足。②臨床醫師對病史詢問不詳細，對便秘等特殊病史不夠重視；對診斷性腹腔穿刺、肛門指檢等傳統體檢不夠重視，過分依賴醫療儀器檢查，對病情缺乏綜合分析。③本病少見，并缺乏特異性的臨床表現及體征，缺乏有效的輔助檢查手段。④老年人反應遲鈍，病史敘述不清。因機體抵抗力不同，腹痛及腹膜炎體征不典型等原因，發病早期多未能及時就診等等。當臨床上遇到老年人急腹癥時，其他原因不易解釋時，應高度懷疑本病。

本病一旦確診，需及早手術。治療成功的關鍵在于早診斷、早手術和恰當的手術方式的選擇及術后的積極抗感染休克和營養支持治療。曹榮格等〔5〕報道該病死亡率達46.9%。就診時間越晚腹腔污染程度越高，患者越容易發生感染性休克并難以糾正有關。另外患者的死亡與手術處理的準確性、全身狀況及是否合并其他疾病有關。手術方式的選擇要根據病人的具體情況，按損傷控制性理論以挽救生命保證生活質量為原則。Hartmans術式為本病的較理想的常用術式，其優點是既切除了乙狀結腸破裂的好發部位，又解決了本病其他術式手術治愈后的復發。

3 參考文獻

1Yamazaki T，Shirai Y，Tada T，etal. Ischemic coltis arising in watershed areas of the colonnic blood supply：a report of two case〔J〕.Surg Today，1997;27(5):460-2.

2Tokunaga Y，Hata K，Nishitai R，etal.Spontaeous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature〔J〕.Surg Today，1998;28(9)：927-39.

3Pomerants RA，Mitchel KB，Hines JR .Spontaneous perforation of the colon and rectum：two cases reports and review of the literature emphasizing management principles〔J〕.Contenp Surg，1990;37：28-32.

4Serpell TW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon〔J〕.Br J Surg，1990;77(12)：1325-9.

5曹榮格，汪 迎，曹 斌.乙狀結腸自發性穿孔的診治探討〔J〕.安徽醫科大學學報,2009；44(1):114-6.