切開減壓復位或經皮復位椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折椎體后壁破裂的臨床療效

陳紹輝 孫 凱 陳 演

(文昌市人民醫院外二科，海南 文昌 571300)

老年骨質疏松導致的胸腰椎骨折也日益增多；另一方面，由于老年人的骨密度低，往往難以內固定，手術治療要求獨特且更復雜。自從1994年首次報道椎體后凸成形術(PKP)臨床應用以來，使得許多患者脊柱后凸畸形被矯正，但臨床發現該方法也存在一些不足〔1,2〕，術后存在骨水泥滲漏，可導致嚴重的脊髓神經損傷。因此，臨床上認為該手術的禁忌證〔3〕包括椎體后壁不完整的骨折〔3〕。本研究觀察老年骨質疏松性胸腰椎骨折椎體后壁破裂經皮復位PKP的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年2月在本院經皮復位行PKP的老年病人，平均年齡(68.3±5.6)歲；均為無脊髓及神經根受損的胸腰椎骨折的新鮮骨折患者；同時患者無心肝等其他重要器官的嚴重病患。所有患者術前均進行骨密度測定顯示骨質疏松以及CT提示椎體后壁的不完整性。

1.2手術方法 患者均在全麻狀態和G形臂X射線機透視下采用俯臥位。伴有神經癥狀者行切開減壓復位PKP法，否則采用經皮復位PKP法。PKP均按照標準的程序進行。經皮復位PKP：無神經癥狀患者在G形臂X射線機透視下從骨折椎體部位的上下椎體椎弓處切開皮膚皮下組織1 cm，經PKP工具開口后擰入4枚椎弓根螺釘，在沒有遮擋的情況下；直接經皮下隧道穿釘復位后透視，行傷椎雙側PKP，縫合傷口；如有遮擋傷需椎弓根退棒。切開減壓復位PKP：有神經癥狀的患者在切開傷椎上下椎體皮膚組織、傷椎和周圍椎體顯露后擰入4枚椎弓根螺釘，上棒復位行傷椎椎板減壓。如復位成功可對傷椎椎弓根行PKP并注入骨水泥；若出現合并椎弓根損傷的情況，在保持椎弓根完整的基礎上，椎弓根處松懈神經根行單側穿刺，透視下椎旁橫突間植骨完成后縫合。

1.3手術前后的評估和處理 手術前后均采用視覺模擬疼痛法(VAS)進行疼痛程度的評估，觀察椎體cobb角度和椎體前緣的高度?；颊咝g后采用標準護理，術后36 h可下床活動，X線片復查傷椎，48 h拔管。采取抗感染治療，并加強康復治療。

2 結 果

33例患者手術基本圓滿成功，術后復查均未出現脊髓神經根受損的體征和癥狀，出現椎旁滲漏3例，但未見任何椎體后緣滲漏病例；術后患者的腰部疼痛感明顯緩解，VAS腰部疼痛評分由術前(8.5±1.2)分變成術后的(3.6±0.7)分(P<0.05)。椎體cobb角由術前的29.5°±1.5°改善為術后的13.1°±0.4°，平均糾正16.4°(P<0.05)。術后所有患者均隨訪12～36個月，平均(24.6±3.6)個月，患者末次隨訪顯示的疼痛改善明顯，VAS評分為(2.3±0.4)分，平均降低6.2分，生活質量明顯提高。

3 討 論

老年骨質疏松性胸腰椎骨折大多數伴有韌帶斷裂，且老年人的骨質量不高不易固定，往往易影響和損傷病人脊柱功能。保守治療中臥床休息、鎮痛等手段并不能很好解決患者的病痛，傷及脊髓神經后還易影響呼吸消化等系統的功能。大量的臨床實踐發現〔4〕，PKP對于老年骨質疏松性胸腰椎骨折能起到立即止痛的作用，病人能較快恢復活動，從而避免了骨質疏松性骨折的進一步惡化加劇。骨水泥滲漏可造成周圍神經損傷，并且降低灌注劑滲漏導致的肺栓塞，改善病人的活動和生活質量。但研究表明PKP可能造成椎體內的空腔，可出現不良復位。

收集資料發現，PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎骨折椎體后壁破裂主要存在的隱患〔5,6〕：椎體后壁破裂造成的后壁缺損易導致注入的骨水泥滲漏，骨水泥的固化產熱和化學反應導致骨水泥接觸到的脊髓神經損傷，這種后果對于患者往往是災難性的，但對于骨水泥注入量的大小仍沒有統一意見；球囊擴張導致的張力也可能產生空腔壓迫椎管內的脊髓神經或擠壓骨折產生碎骨壓迫神經；因此椎體后壁破裂行PKP需十分謹慎。臨床上有三種PKP手術入路，單側或者雙側椎弓根、椎弓根旁〔7〕；國外研究〔8〕顯示前面兩者力學能力上無統計學意義上的差異。本研究使用是雙側入路，筆者認為，傷椎臨近的上下椎體處的兩枚球囊同時擴張可更好復位塌陷的終板，大大降低術后出現椎體復位兩側傾斜的概率。在解決骨水泥滲漏方面，大部分的醫師將骨水泥量控制在完全充盈椎體內腔的基礎上再加1～2 ml，盡管實驗證明少量骨水泥治療骨折的效果更顯著，老年人骨質量低，且伴有不同程度的椎間盤突出等問題，但手術過程的復位難度會更大。

手術要點：注意球囊擴張過大導致壓迫椎體骨折，術前初步恢復椎體高度；傷椎需與終板平行，通過G形臂透視方向協調；選用錘擊進針控制鉆入力度及方向；明確穿刺角度，確保無傷脊神經的可能；使用多種技術降低骨水泥的滲漏，建議使用蛋殼技術、圍堰技術等；嚴格控制骨水泥的注入量，恢復病椎剛度，只需使其均勻地填充椎體內的空腔即可，過量的骨水泥反而恰得其反，研究表明骨水泥的注入量越多骨水泥的滲漏危險越大〔9,10〕。老年患者骨質疏松本身導致成骨恢復能力差，盡量縮短其臥床時間、減輕其痛苦需更有效的固定椎體，骨水泥很好地解決了這個問題。

4 參考文獻

1唐良華,程志剛,鐘 凱,等.經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的早期效果〔J〕.重慶醫學,2013;42(24):2837-2841.

2謝振鈞,李仕國,陳廣濱,等.經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(13):3200-1.

3Ru XL,Jiang ZH,Song BS,etal.Treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures with percutaneous kyphoplasty under local anesthesia〔J〕.Zhongguo Gu Shang,2013;26(10):824-8.

4張 俊,何清義,熊 敏,等.經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床對照觀察〔J〕.重慶醫學,2009;38(3):311-4.

5于金河,孫先澤,侯樹兵,等.過伸復位結合椎體后凸成形術治療后壁破裂的骨質疏松性椎體骨折〔J〕.中國矯形外科雜志,2011;19(12):991-4.

6劉明輝.球嚢擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效觀察〔D〕.鄭州大學，2012.

7趙永生.老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的微創治療對策〔D〕.山東大學，2013.

8Zhang L,Li J,Yang H,etal.Histological evaluation of bone biopsy results during PVP or PKP of vertebral compression fractures〔J〕.Oncol Lett,2013;5(1):135-8.

9馬 俊,趙 林,夏 鴻,等.椎弓根內固定椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折〔J〕.實用骨科雜志,2013;19(2):152-4.

10成 浩,徐建廣.經皮穿刺椎體后凸成形術結合椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折40例臨床觀察〔J〕.中國鄉村醫藥,2013;(10):29-30.