PFNA內固定治療老年人股骨粗隆間骨折

孫 波 段顯亮 郭海峰 夏鳳國 (北華大學附屬醫院骨二科，吉林 吉林 132011)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占人體骨折3%～4%〔1〕，由于老年人骨質疏松，肢體活動不靈活，直接或間接暴力極易造成股骨粗隆間骨折，骨折發生率呈逐年上升趨勢〔2〕。本文采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療老年人股骨粗隆間骨折的術后效果良好進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2013年10月股骨粗隆間骨折39例，男24例，女15例;年齡65～82〔平均(72.3±6.4)〕歲。左側18例，右側21例，均為閉合性骨折。致傷原因:跌傷33例，交通傷6例。合并疾病:糖尿病18例，原發性高血壓12例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例。骨折按Evans-Jensen分型〔3〕:Ⅰ型21例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ2例，Ⅴ型1例。受傷至手術時間1～12 d，平均4.8 d。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢內旋位牽引，患肢內收15°～20°，健側下肢保持屈膝、屈髖90°位懸吊固定，以利于透視。C臂X光機透視調整，使骨折初步復位。消毒鋪單，大轉子上縱行5 cm切口，切開皮下及深筋膜，分離臀大肌，手指觸摸大轉子尖部，選擇前1/3與后2/3交界處為進針點。導針抵住進針點，C臂X光機透視再次確定，持鉆手盡量貼向患者胸壁，保持在股骨干縱軸線上，鉆入導針，C臂X光機透視確定正側位皆位于髓腔內。沿導針近端擴髓，選擇合適長度及直徑PFNA插入，連接瞄準器，股骨頸內鉆入導針，注意前傾角，透視見正位位于股骨頸中心略偏下，側位位于股骨頸中心，導針尖端位于股骨頭關節面下5～10 mm。擴孔后解鎖狀態下打入適當長度螺旋刀片，鎖緊螺旋刀片鎖死系統，遠端置入動力或靜力固定鎖釘。取下瞄準器，置入尾帽。被動各方向活動髖關節，見活動良好，清點紗布及器械，留置負壓引流管，逐層縫合。術前術后給予2次抗生素，術后第2日注射低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。

2 結果

本組39例患者，手術時間40～90 min，平均55 min;術中失血100～300 ml，平均180 ml，5例患者術前檢查貧血給予術前輸血糾正貧血，術中均未輸血;住院日7～16 d，平均8.5 d;39例隨訪36例，隨訪時間3～36個月，平均11個月，切口全部一期愈合，無切口感染及下肢深靜脈血栓發生;骨折愈合時間10～16 w，平均14 w，無骨不連病例;X線拍片復查未見旋轉刀片切出股骨頭，輕度髖內翻3例;36例末次隨訪根據Harris評分〔4〕評定，優24例，良8例，差4例，優良率88.9%。

3 討論

老年人多患有內科基礎疾病，及早手術，縮短手術時間，降低手術創傷，早期下地活動可減少患者死亡率。PFNA是近年來根據股骨近端髓內釘系統的改進型，屬于髓腔內固定，可以控制骨折部位軸向力線，遠端鎖釘可以防止骨折旋轉;采取閉合穿針技術，軟組織剝離少，可以不暴露骨折部位，減少出血，降低感染率;保留了骨折血腫，減少了骨膜血運破壞，有利于骨折愈合，手術不要求解剖復位，只要保持力線即可臨床愈合。PFNA未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質填壓，減少骨量丟失，尤其對于骨質疏松嚴重的老年患者更是如此。當刀片打入并鎖定后，刀片不能旋轉，與骨質錨合緊密，不易松動退出，更適用于骨質疏松、不穩定性骨折患者，更有利于患者的早期活動及負重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。同時主釘設計為空心，只需一小切口，導針進入髓腔后，即可順利完成后續操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉子頂端插入，進入髓腔。PFNA操作更簡單，創傷更小，符合微創原則。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生率。

但PFNA手術操作過程中需要注意:①患肢內收15°～20°，持鉆手盡量貼向患者胸壁，可以保證導針位于髓腔內，否則極易于股骨內側小轉子處穿出。②大轉子導針位置盡量在髓腔中間，不要緊貼一側皮質，否則容易造成擴髓時骨皮質丟失過多及PFNA髓內釘插入困難。③健側下肢保持屈膝、屈髖90°位懸吊固定，C臂X光機斜行位于兩腿之間，上方管球套入無菌顯微鏡套，術者一人就可以完成正側位透視的轉換。④骨折不要求解剖復位，只要保持力線即可，髖內翻一定要糾正，否則易造成術后負重旋轉刀片切割出股骨頭。⑤股骨頸內導針透視見正位位于股骨頸中心略偏下，側位位于股骨頸中心，導針尖端位于股骨頭關節面下5～10 mm，此處骨質相對致密，置入旋轉刀片后骨質錨合緊密，不易松動退出及切割股骨頭。PFNA手術只要掌握好適應證及術中注意要點，由于其內固定操作簡單，手術時間短，出血少，術后可及早活動，減少深靜脈血栓發生率，比較適合老年、骨質疏松患者。

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2 Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture〔J〕.J Trauma，2010;68(1):153-8.

3 Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis〔J〕.Acta Orthop Scand，1975;46(5):795-803.

4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1969;51(4):737-55.