金章安治療慢性心力衰竭的臨床經驗*

王京軍 孫占學

（1.北京市門頭溝區中醫醫院，北京 102300；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100000）

·專家經驗·

金章安治療慢性心力衰竭的臨床經驗*

王京軍1孫占學2△

（1.北京市門頭溝區中醫醫院，北京 102300；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100000）

金章安 慢性心力衰竭 臨床經驗

金章安為北京中醫藥大學東方醫院主任醫師，碩士生導師，北京市第4批師承指導教師，從事臨床、教學、科研工作近40年，積累了豐富的臨床經驗，尤擅長于心內科疾病的診治。金章安教授治療慢性心力衰竭立足辨證，注重辨證與辨病相結合，見解獨到。現將其治療經驗總結如下。

1 審證求因，中西合璧

金教授認為心衰病的發生與患者久病體虛有關，患者久病，日久導致心氣虧虛，心氣不足是本病的發病基礎，正如《圣濟總錄》稱“虛勞驚悸者，心氣不足，心下又停水也”。特別是慢性心衰發病之初往往以心氣虛為主，患者常表現為乏力、氣短、心悸。金教授強調心在五臟占有重要地位，經常引用《淮南子》“夫心者，五臟之主也，所以制使四肢，流行血氣”來講授慢性心衰與其余四臟關系。金教授指出隨著病程的發展，心氣虛日久，母病及子，可以影響脾氣，導致脾虛失于運化，水濕內停；水火失濟，腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾，心氣虧虛，心火不能下降以溫腎水，水液氣化失常、水氣凌心，發為喘憋，泛溢肌表而出現水腫，這是慢性心衰的主要表現。故《格致余論·相火論》有言“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”。金教授認為多種基礎疾病可以導致或加重心力衰竭，比如長期高血壓左心室肥厚，日久心功能不全；冠心病心肌梗死后、或心絞痛反復發作，心肌供血不足，影響心功能，發為心衰；風濕性心臟瓣膜病、心肌病、糖尿病也是引起慢性心力衰竭的病因。金教授治療心衰主張中西醫合璧，發揮各自的特長，互為補充，西醫治療心力衰竭常用強心、利尿治療，慢性心力衰竭急性發作時利尿、強心治療是行之有效的方法，但若長期應用易導致電解質紊亂，強心藥物中毒等反應，主張同時應用中藥辨證治療，調理五臟，改善患者癥狀，減少西藥的用量及用藥時間，提高患者的生活質量；心衰是一種慢性疾病，針對病因治療非常重要，如高血壓患者良好的控制血壓，冠心病心絞痛患者應用擴張冠狀動脈的藥物，糖尿病患者合理的應用降糖藥物，可以延緩心衰的發生率并且可以減輕心衰的癥狀，體現了審證求因，中西合璧的思想。

2 調心為本，兼調四臟

金教授在治療慢性心衰時重視調心為本，兼調四臟，認為慢性心力衰竭的病機關鍵是心氣不足，心氣不足日久，出現心陽虧虛、心脈瘀阻，故治療時以調心為主，可以補心氣，溫心陽，行心血。心病也可影響其他四臟，診治心衰經常引用《黃帝內經》“心者，君主之官也，神明出焉。主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃”，故治療時要結合具體情況，兼調四臟。心與肺同居上焦，心主血，肺主氣，主宣發肅降，肺朝百脈，通調水道，心病日久，必然相乘損傷肺臟，導致肺氣虛，影響其宣發肅降的功能，從而影響肺通調水道的功能，使水液內停，凝煉為痰，阻塞氣道，發為喘憋等癥狀，而肺系疾病日久反侮導致心臟損傷，心肺同病是慢性心力衰竭的常見證候之一。心病同時可以影響腎，出現心腎同病，心病日久心陽不振，導致腎陽失于溫煦，腎陽虧虛，影響腎化氣行水的功能，致水液代謝失常，滯留體內，日久泛溢肌表，出現水腫的癥狀，此外水飲內停，上凌心肺，出現心悸、氣喘等癥狀。心與脾的關系也很密切，心病日久，母病及子，影響脾的功能，脾氣虧虛，氣血生化無源，血脈失于充養，導致心氣血虧虛，出現心悸、氣短等癥狀；另外，脾運化水濕、心病及脾，影響脾運化水濕的功能，導致痰濕中阻、水濕內停，從而出現腹脹、水腫等癥狀。心臟與肝的關系主要體現在心主血，肝藏血。心主血的功能正常肝才有血可藏，而肝藏血的功能正常才使心有血可主，所以心病日久必會影響肝的功能，致心肝同病，而使心失所主，肝失所藏，致血液運行失常。總之慢性心力衰竭以心病為基礎，同時可以影響其他四臟，故治療時調心的同時兼調四臟，做到未病先防、既病防變，就會事半功倍。

3 逐瘀利水，祛標復本

金教授治療慢性心力衰竭重視尋標探本，標本兼治，祛標復本。慢性心力衰竭的病機關鍵是心氣不足，而瘀痰、水飲是其重要的病理產物，也是致病因素。氣為血之帥，血為氣之母，心氣虛日久，行血不利，必可導致瘀血，金教授經常引用《靈樞·刺節真邪》說“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”講授瘀血與心氣虛的關系。而心氣虛必然影響心陽，導致心陽虛衰、陰寒凝滯、血瘀脈內，導致心血瘀阻。金教授強調瘀血是心衰的病理產物，同時瘀血留滯體內，也可以影響心氣、心陽，導致心衰，所以心氣虛為發病之本，瘀血為致病之標。治療上補養心氣、振奮心陽以復其本，化瘀通脈以攻其標，常用太子參、黃芪補養心氣，桂枝、干姜振奮心陽，用血府逐瘀湯加減化瘀通脈，常用丹參、當歸、桃仁、紅花活血化瘀通絡，隨證加減。痰濁是慢性心力衰竭的另一種病理產物及致病因素，慢性心力衰竭，心病及脾，或飲食不節，情志所傷而使脾運失常，聚濕生痰，而痰濁內阻血脈，導致心脈不通、瘀血內停引發慢性心力衰竭。金教授認為痰濁致心衰，患者多肥胖，心脾兩虛為本，痰濁內阻為標。給予益氣健脾養心固其本，化痰祛濁通脈祛其標，常用瓜蔞薤白半夏湯加減，加白術、黨參、茯苓、黃芪、炙甘草以健脾益氣養心，用瓜蔞、半夏、陳皮、郁金以化痰泄濁，加丹參、當歸以化瘀通絡。水飲亦是慢性心力衰竭的病理產物及致病因素。水液的代謝主要依賴肺、脾、腎三臟的功能，心者君主之官，具有協調五臟的功能，心衰時主要以心氣不足，心陽虛衰為主要證候，心衰統領肺脾腎功能失調，導致肺通調水道，脾運化水濕，腎主水液的功能失調，水濕內停，形成了病理產物水飲。金教授認為水飲較痰濁清稀，易流動走竄，水飲凌心，發為喘憋，橫溢肌膚，則水腫，停留胸腹，則腹滿如鼓，此證候以五臟失調為本，水飲內停為標，治療給予溫陽益氣補心治其本，化飲利水平喘祛其標，常用真武湯加減以溫陽利水，用黑附子、肉蓯蓉、車前子溫補腎陽、利水滲濕，用茯苓、白術健脾利水，用炙麻黃宣肺化飲平喘利水，細辛、五味子降氣平喘，重用澤瀉、澤蘭、益母草化瘀利水，以祛除內停之飲邪，使邪去正安。金教授認為慢性心衰以心氣虛衰，臟腑功能失調為本，以痰濁、瘀血、水飲互結為標。瘀血、痰濁、水飲等病理產物互相影響，經常引用《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出“血不利則為水”、《血證論》“瘀血積久，亦能化為痰水”說明這個問題。而且痰濁、瘀血、水飲等內生邪實與心臟氣血陰陽的虛損互為因果，主導著整個慢性心衰病程的發生、演變和轉歸。痰濁、瘀血、水飲停聚不化，閉阻心脈，又可抑遏心氣，使心陽日衰，形成惡性循環，故為沉痼之疾。所以防治慢性心衰，注重逐瘀利水，通過活血化瘀，健脾化痰，利水化飲法治療瘀血、痰濁、水飲以祛標；同時補益心氣，調理五臟扶正復本，做到祛邪不傷正，扶正不留邪。

4 調暢情志、安神寧心

金教授在診治慢性心衰時，非常重視情志，認為“五志過極，皆能傷心”。《素問·靈蘭秘典論》言“心者，君主之官，神明出焉”，心臟主宰者人的精神、意識、思維活動，心主神志的功能正常，人才能思維敏捷，精神振奮，意識清晰。而由于心病，影響了心主神志的功能，就會出現精神、意識、思維的反常，可表現為心神不寧、精神錯亂、心悸、失眠。另外情志異常也可引起五臟的病變，過喜傷心，大怒傷肝，多思傷脾，過憂傷肺，大恐傷腎。金教授在接診慢性心衰的患者時，除了望聞問切，辨證論治之外，往往用大部分時間與患者交談，從多方面采集患者情志病史，了解患者情志變化，進行心理疏導，解除患者心理癥結，減少情志過極致病機會，消除患者對本病的恐懼；在治療上，根據患者情志變化，利用五臟與五志生克制化關系，運用相應的藥物調暢情志，針對肝郁氣滯，佐以柴胡、合歡花疏肝解郁；失眠多夢，加用遠志、黃連、肉桂等交通心腎，寧心安神；伴有煩躁、憂思多慮、多愁善感癥狀者，配合桂枝甘草龍骨牡蠣湯補陽安神寧心除煩；對于心中悸動不安，惶惶不可終日者，加用梔子豉湯合酸棗仁湯等以清心安神，順氣平逆。金教授強調“精神內守，病安從來”的理念，在治療慢性心力衰竭時，尤其重視調暢情志，安神寧心，不僅在心理上給患者極大地鼓舞，消除后顧之憂，而且利用疏肝解郁、寧心安神藥物改善患者精神癥狀，療效事半功倍。

5 典型病例

患某，男性，69歲，2013年2月9日初診。主訴：反復發作心悸、氣喘、水腫1年。患者1年來反復發生心悸、氣喘，活動后加重，休息可緩解，雙下肢水腫，偶有咳嗽咯痰，氣短，乏力，胸悶，納食不香，腹脹，夜寐欠安，不能平臥入睡，小便短少，大便溏。既往高血壓病史18年，冠心病史15年。查體：BP 130/80 mmhg，神清，雙肺呼吸粗，左下肺可及少許散在濕啰音，心率102次/min，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，腹部軟，雙下肢中度可凹性水腫。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細。中醫辨證：心氣不足、水瘀互結。西醫診斷：慢性心力衰竭；冠心病；高血壓病。治則：補益心氣、活血利水。藥用太子參15 g，黃芪15 g，白術15 g，澤瀉9 g，澤蘭12 g，五味子10 g，桃仁20 g，紅花9 g，丹參30 g，益母草20 g，車前子30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，當歸15 g，炙甘草10 g，酸棗仁30 g，制遠志15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。2013年2月16日復診。患者服藥后尿量較前明顯增加，水腫明顯減輕，活動后氣喘稍減輕，心悸減輕，仍氣短，乏力，便溏。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細，雙下肢輕度可凹性水腫。患者水腫較前減輕，故上方改茯苓為15 g，黃芪為30 g，加薏苡仁30 g，繼服7劑。2013年2月23日氣喘，水腫，心悸，氣短明顯好轉，舌淡胖，有瘀斑，苔白，脈沉細，雙下肢微腫，大便稍成型。繼服上方7劑，以鞏固療效。

按：本患者為慢性心力衰竭，辨證為心氣不足，水瘀互結，治療以補益心氣，活血利水為主。用太子參、黃芪、白術、炙甘草補益心氣治本，桃仁、紅花、丹參、當歸活血化瘀，澤瀉、澤蘭、益母草、車前子、茯苓、豬苓利水化瘀，特別是益母草、澤蘭既可以利水，又可以化瘀，以祛邪治標。金教授治療心衰注重寧心安神，方中用酸棗仁、制遠志安神寧心，條暢情志，療效顯著。

6 小結

金章安教授認為慢性心衰屬于中醫學的 “痰飲”、“心悸”、“水腫”、“喘證” 的范疇。“痰飲”、“心悸”、“水腫”、“喘證”也是慢性心衰的主要證候，更是心衰不同階段的臨床表現。慢性心衰涉及多臟腑，是系統性疾病，所以在診治該病時強調審證求因，中西合璧。心氣不足是慢性心衰發病基礎，五臟失調為其變，為發病之根本，痰濁、瘀血、水飲病理產物，同時為其致病因素，為其致病之標。治療上強調標本兼治，以補養心氣，溫陽健脾，調理五臟復其本，逐瘀、通脈、化痰、利水攻其標，同時進行言語心理疏導、藥物調暢情志，效如桴鼓。

R249.8

A

1004-745X（2014）08-1466-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.027

2014-02-24）

北京市中醫藥科技項目（JJ2010-32）；北京市第四批師承項目；北京市第三批中醫藥人才培養計劃項目（北京市125人才計劃）

△通信作者