運用溫病學斑疹理論辨證治療兒童過敏性紫癜

朱浩宇 米 佳 陳 鑫

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

運用溫病學斑疹理論辨證治療兒童過敏性紫癜

朱浩宇 米 佳 陳 鑫

（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

溫病學 斑疹辨證 過敏性紫癜 兒童

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（HSP），是一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現為特征性皮疹，常伴關節腫痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。流行病學研究提示過敏性紫癜的發病率為（13.5～18.0）/10萬，好發年齡為3～10歲［2］。現代醫學多采用激素治療為主，雖然癥狀緩解較快，然而病情易反復，藥物副反應較大，患兒及家長難于接受。中醫藥治療過敏性紫癜取得一定成效，但臨床所見紫癜斑疹形態多種多樣，病情變化迅速，斑疹反復出現，為辨證治療帶來很大困難。筆者運用溫病學斑疹理論，從過敏性紫癜的皮膚斑疹特征入手，結合臨床實踐，探討該病的病因病機及如何對本病進行辨證論治。

1 溫病學斑疹理論辨證治療過敏性紫癜的學術思想

過敏性紫癜典型皮疹特點為初起呈淡紅色斑丘疹，高出皮面，壓之褪色，此后斑丘疹中心發生點狀出血，顏色逐漸加深呈棕褐色，壓之不褪色，并可而融合成片，重癥患兒紫癜可大片融合呈大皰伴出血性壞死。皮疹無壓痛，可有或無癢感，分批出現，新舊并存，在膝、踝、肘等關節處呈現對稱性分布，以伸面為多。皮疹呈一過性，少數人可能持續數周或在數月至數年內反復發作，同時可伴有蕁麻疹和血管神經性水腫。

溫病學斑疹理論認為，斑為點大成片，有觸目之形，無礙手之質，壓之不褪色；疹為小而瑣碎，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手。如葉氏《溫熱論》中所述“斑疹初見，須用紙拈照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”。可見，過敏性紫癜具有斑、疹兩種皮損形態。

1.1 病因病機 溫病學認為斑疹的病因與邪熱波及營血有關。疹的發生多是由于氣分邪熱，內竄營分，損傷血絡，發于皮膚所致。其邪熱仍在氣分，僅為波及營分而已。斑多為熱毒熾盛，內迫營血，損傷血脈，迫血妄行，血從肌肉外漬所致。其邪熱已入營血。如葉氏《溫熱論》“然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”。即指斑為熱毒內迫血分，外溢肌肉所致，病偏血分；疹為氣分熱熾波及營分，由血絡外發，病偏氣分。若斑疹同時外發，則為熱毒盛于氣營血分。故過敏性紫癜病變的性質和層次有氣營分、營血分、氣營血分之不同。

溫病學認為斑疹發生的臟腑與肺胃相關。斑多為熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內迫血分，灼傷血絡，血從肌肉外溢而致；疹為風熱伏郁于肺，肺經郁熱不解，內竄營分，達于肌肉血絡而成。如章虛谷說：“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡而出屬肺”。又如陸子賢《六因條辨》“斑為陽明熱毒，點大而色鮮；疹為太陰風熱，點細而色紅”。后世醫家多從此二句解釋斑與疹出現的病因、病機和病位，以及病情深淺。故過敏性紫癜病位亦有肺與胃的不同。所以過敏性紫癜的斑疹在了解氣營血分病變層次差別的同時，還要明確本病發生的主要病因即肺胃熱毒。

1.2 指導辨證和評估病情的輕重及預后 過敏性紫癜出現斑疹，既表明邪熱深入營血，又體現了邪氣外露之象。故運用溫病學的斑疹理論，觀察紫癜皮損的形態、色澤、分布亦可判斷病邪的輕重、營血熱毒的深淺程度，為治療提供正確的辨證依據以及判斷預后的好壞。

斑疹的形態若松浮洋溢，如灑于皮表，多為邪熱外達之順證，若緊束有根，如履透針，則為熱毒痼結的逆證；斑疹的色澤若紅活榮潤為氣血流暢、邪熱外達之征象。若紅如胭脂為血熱熾盛。若色紫赤如雞冠花為熱毒深重。若晦暗枯槁為邪氣深入，氣血郁滯，正氣衰退的危象。若色黑為火毒極盛，病勢嚴重，若黑而光亮，說明氣血尚充，治療有望。若黑而隱隱，四旁赤色，為火郁于內，氣血尚活，亦可救治。若黑而晦暗，則不僅熱毒痼結，而且正氣衰敗，預后不良。若斑疹色淡，則多為氣血不足，無力透發；斑疹的分布，發出量少，稀疏均勻，為熱毒較輕，邪氣有外達之機，預后較好。若發出數量過多，甚至稠密融合成片，則表明邪熱過盛，病情深重，預后不良。

1.3 辨證施治 斑屬陽明熱毒，迫于血分。治斑宜清胃泄熱，涼血化斑［3］。方可選用化斑湯加減。方中以白虎湯清胃泄熱生津；犀角、玄參清營涼血解毒。疹屬太陰風熱，內竄血絡。治疹宜宣肺達邪，清營透疹［3］。方可選用銀翹散去桔梗加生地黃、牡丹皮、玄參加減。方中銀翹散去桔梗以疏風宣肺清熱，透營轉氣；生地黃、牡丹皮、玄參涼營解毒。若熱重血瘀者，可加生地黃、牡丹皮、赤芍、大青葉以加強清營涼血、解毒散瘀之力。若兼挾濕邪者，可加茵陳、滑石等以清熱祛濕。若兼挾風邪重者，加蟬蛻、防風等以疏風止癢。若兼尿血者，加小薊、白茅根等以清熱涼血利尿。若兼腹痛嘔吐者，加半夏，竹茹等以降逆止嘔。若兼關節腫痛，加桑枝、羌活等以祛風除濕止痛。在臨床上紫癜的斑疹往往同時出現，若斑疹并見，治宜兩清氣血，以化斑為主，兼以透疹。

此外，過敏性紫癜還應重視虛斑與陰斑，注意與上述陽證發斑相區別。臨證時亦可從斑疹的形態色澤和全身證候進行辨別。虛斑，臨床表現為斑色淡紅，全身癥狀見有四肢清冷，口不甚渴，脈不洪數等。常因氣虛不能攝血和虛火內擾灼絡所致，血溢肌膚而發斑，每與氣虛或陰虛體質相關，當補益氣血、滋陰降火，則中有主而氣不外游，營有養而血不外散。常用歸脾湯、補中益氣湯或茜根散加減。陰斑，臨床表現以狀如蚊跡，稀少淡紅，多見于胸背或手足，全身癥狀見面赤足冷，或下利清谷。其病因病機多責外感寒疫之毒，陽氣素弱；或過服涼藥，損傷陽氣，以致寒伏于下，逼其無根之火，薰灼肺胃，而發陰斑，屬陰毒發斑。方多選用附子理中湯、大建中湯等方加減。

2 案例

劉某，女性，7歲，2012年8月11日初診。雙下肢出現皮膚斑疹10 d。就診前10 d，患兒感冒后兩小腿出現淡紅色斑丘疹，伴有瘙癢，不久顏色加深至鮮紅色，逐漸增多，大腿部亦出現斑疹。無關節痛，無腹痛，無尿血，大便正常。查：雙下肢皮膚斑疹，色鮮紅，大小不等，部分融合成片，撫之礙手，壓之不退色。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。血常規：WBC7.9×109/L，NE55.3％，LY43.6％，MO 4.3％，RBC 3.67×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 203×109/L。尿常規：正常。大便常規：正常。束臂實驗陽性。出凝血時間正常。中醫診斷：紫癜。西醫診斷：過敏性紫癜。辨證為風熱犯肺、熱竄營血。治擬宣肺達邪，清營透疹。方選銀翹散去桔梗加生地黃、牡丹皮、玄參。藥用連翹9 g，金銀花9 g，薄荷3 g，竹葉4 g，生甘草5 g，荊芥穗5 g，淡豆豉5 g，牛蒡子9 g，生地黃9 g，牡丹皮9 g，玄參9 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚2次飯后溫服。患者因感冒起病，以腿部鮮紅色斑疹為主癥，舌質紅、苔薄白、脈數，屬中醫學斑疹的范疇。本病由風熱之邪侵襲于肺，內竄營分，損傷血絡，發于皮膚所致。9月13日二診，紫癜漸退，轉為暗紅色。舌質淡紅，苔薄白，脈浮數。繼服3劑。9月21日三診，諸癥消失，無其他不適。停藥后隨訪半年，未復發，臨床痊愈。

3 討論

過敏性紫癜根據其臨床特征，當屬中醫學“血證”范疇，并與“斑毒”、“葡萄疫”、“紫癜風”等病證相似。如《醫宗金鑒·外科心法要訣·葡萄疫》云“此證多因嬰兒感受疫癘之氣，郁于皮膚，凝結而成。大、小青紫斑點，色狀若葡萄，發于遍身，惟腿脛居多”。又如《證治準繩·瘍醫·紫癜風》云“夫紫癜風者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者也”。中醫藥在治療本病上有一定優勢，副反應小，不僅安全可靠，也大大降低了疾病的復發率。運用斑疹理論治療過敏性紫癜，明確了本病的病因病機，豐富了本病的辨證方法，更好的指導臨床治療。無論是從短期療效，還是長期預后評價，都取得了較好的療效。但還需注意以下兩點：（1）斑疹不宜外發過多。即葉氏所提“宜見而不宜見多”。斑疹外發，標志著營血分之邪有外達之象，所以說“宜見”；反之，斑疹外發過多，又提示營血分熱盛毒重，故又“不宜見多”。斑疹往往與體內邪毒的盛衰息息相關，邪毒熾盛則斑疹愈多，邪毒衰敗則斑疹愈退。過敏性紫癜的治療切莫認為斑出可自泄熱毒，斑疹出齊，則其病自愈。（2）整體與局部相聯系。運用溫病學斑疹辨證方法治療過敏性紫癜時，切莫忽視人體是一個整體，局部皮膚的斑疹癥狀，僅是疾病表象，更重要的是要四診合參，更好的抓住疾病的本質。當然斑疹癥狀是邪入營血分的一個標志，針對斑疹治療，很有必要。但治斑透疹不是最終目的，臨床不能見斑治斑，見疹透疹。僅憑斑疹特點來判斷病情是不全面的，必須結合全身證候進行綜合分析，才能做出正確的判斷，正如葉氏所說“必看外證所合，方可斷之”。

［1］薛辛東.兒科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：196.

［2］Prais D，Amir J，Nussinovitch M.Recurrent Henoch-Schonlein purpura in children［J］.J Clin Rheumato，2007，13（10）：25-28.

［3］林培政.溫病學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：34.

R554.6

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1004-745X（2014）08-1489-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.038

2014-03-21）