痹證的辨證施治體會

伍都超 毛 繼

（四川省安岳縣第三人民醫(yī)院，四川 安岳 642350）

·臨證經(jīng)驗·

痹證的辨證施治體會

伍都超 毛 繼

（四川省安岳縣第三人民醫(yī)院，四川 安岳 642350）

痹證 辨證施治

痹證是臨床常見疾病，其以肢體腫脹疼痛、重著麻木，甚則變形、活動受限為主要癥狀，進一步發(fā)展可累及臟腑。痹證之名始于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。《素問·痹論》和《靈樞·周痹》對痹證進行了專門的論述，除了風(fēng)寒濕痹，還提出了 “熱痹”、“五體痹”、“五臟痹”等，奠定了中醫(yī)痹證的理論基礎(chǔ)［1-2］。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對痹證的理論和辨證施治進行了不斷的完善［3-4］。本文結(jié)合自身的臨床實踐，對痹證的中醫(yī)辨證施治進行探討。

1 病因病機

痹證的病因涉及外因和內(nèi)因。“六氣”太過或者不及，皆會導(dǎo)致痹證的發(fā)生，《素問·本病論》“天埃黃氣，地布濕蒸，民病四肢不舉，昏眩肢節(jié)痛，腹?jié)M填臆”。其中風(fēng)寒濕邪是痹證發(fā)生的主要外因，《素問·痹論》提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。痹證的內(nèi)因多與飲食不節(jié)、起居不慎、勞作太過及素體氣虛相關(guān)，《內(nèi)經(jīng)》有“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”的論述。

痹證的發(fā)病機制主要為素體虛弱，正氣不足，衛(wèi)陽失固，外感風(fēng)寒濕邪，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢；或寒溫失調(diào)，勞役過度，冒雨涉水，邪從外入；或素體陽盛復(fù)感外邪，邪從熱化而為熱痹。根據(jù)外邪的不同和程度的偏盛，痹證又有不同的分類：風(fēng)邪偏盛者為行痹，其疼痛游走不定；寒邪偏盛者為寒痹，其疼痛劇烈，痛如錐刺；濕邪偏盛者為著痹，其癥狀表現(xiàn)為四肢重著，麻木不仁。痹證失治，病邪由經(jīng)絡(luò)入于臟腑，《素問·痹論》篇云“內(nèi)舍于其合也”，則產(chǎn)生相應(yīng)的臟腑病變，痹證發(fā)展至此，常常病情復(fù)雜，涉及范圍較廣，臨床可見肌肉萎縮、關(guān)節(jié)變形強直等，病勢重篤，不易治療。

2 辨證論治

2.1 行痹 行痹又稱風(fēng)痹，由風(fēng)寒濕三氣中風(fēng)氣偏盛所致，誠如《素問·痹證》所說“風(fēng)氣勝者為行痹”。行痹最突出的臨床表現(xiàn)為肢體酸痛，痛而游走無定處，或在上肢，或到下肢，時而肌肉，時而關(guān)節(jié)，各處走串，這與風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點相一致。除了關(guān)節(jié)疼痛游走不定，肢體還可伴有酸楚沉脹，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治當(dāng)祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕。處方：防風(fēng)15 g，羌活12 g，獨活12 g，桂枝12 g，制附片12 g，白術(shù) 12 g，防己12 g，淫羊藿12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，丹參20 g，甘草5 g，天麻12 g，全蝎15 g，蜈蚣3條。

2.2 痛痹 痛痹亦稱寒痹，其病因正如《素問·之證》所述“寒氣勝者為痛痹”。寒為陰邪，易傷陽氣，寒侵經(jīng)絡(luò)而使氣血閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。痛痹以肢體關(guān)節(jié)疼痛為突出表現(xiàn)，疼痛劇烈，痛處固定，遇寒加劇，得熱則減。痛痹同時伴有肢體腫脹，沉重，酸麻，舌苔薄白或白膩，脈沉弦或弦緊。寒邪陰凝，易阻滯氣血，非大辛大熱之品不能散寒，古人亦有“真陽煦熙，寒凝可釋”的寶貴經(jīng)驗，因此治療時除了散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕外，還須佐以溫腎壯陽之品。處方：制附片20 g，干姜10 g，細(xì)辛5 g，白術(shù)15 g，羌活12 g，獨活12 g，淫羊藿12 g，桂枝10 g，白芍15 g，補骨脂12 g，甘草5 g。

2.3 著痹 《素問·痹證》曰“濕氣勝者為著痹”，因此，著痹也稱濕痹。濕痹的特點為肢體、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉重著疼痛，行動不利，似攜重物，或見局部腫脹，頑麻不仁。濕為陰邪，故患處喜暖惡冷，陰雨天加重，濕性黏膩，故濕痹病程纏綿，不易速愈，舌苔白或白厚而膩，脈滑濡，沉遲。治法以祛濕為主，輔以祛風(fēng)、散寒，佐以健脾益氣。處方：薏苡仁30 g，茯苓20 g，蒼術(shù)12 g，羌活12 g，獨活12 g，淫羊藿15 g，桂枝12 g，制附片12 g，漢防己2 g，白術(shù)15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，甘草5 g。行痹、痛痹、著痹均由風(fēng)寒濕三氣雜合而得，只是偏盛的邪氣不同，因此其處方均由甘草附子湯、蠲痹湯加減化裁而成，方中羌活、獨活祛風(fēng)除濕，制附片配桂枝溫陽散寒通絡(luò)，白術(shù)、黃花健脾益氣祛濕，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，防己祛濕又可制桂附之熱，甘草調(diào)和諸藥。臨證時可根據(jù)具體情況隨證加減用藥。

2.4 熱痹 熱痹為熱毒流注關(guān)節(jié)，或內(nèi)有蘊熱，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，與熱相搏而致的痹證。《素問·痹論》云“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”。《證治準(zhǔn)繩·痹》云“熱痹者，臟府移熱，復(fù)遇外邪，客搏經(jīng)絡(luò)，留而不行，陽遭其陰，故熻然而悶，肌肉熱極，體上如鼠走之狀，唇口反裂，皮膚色變”。熱痹的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或肢體紅腫熱痛，痛處喜涼，甚則劇痛，手不可近，發(fā)熱，煩悶，口渴，口唇干裂，小便黃赤，大便秘。治以清熱祛邪、宣痹止痛。處方：桑枝30 g，荊芥12 g，羌活10 g，獨活10 g，黃柏10 g，桂枝10 g，防己12 g，木瓜 10 g，牡丹皮12 g，甘草5 g。臨床應(yīng)用還須根據(jù)患者具體癥狀隨證施治，與清熱解毒、通腑瀉熱、活血化瘀等治法和藥物適當(dāng)結(jié)合。

3 典型病例

患者，女性，23歲，2013年6月10日因下肢強直疼痛站立困難3月余來院治療。患者因長期于水中勞作致使下肢抽筋、疼痛，不能站立，每逢陰雨天加劇，多家醫(yī)院診斷為坐骨神經(jīng)痛，長期治療，效果不佳，遂來我院就診。查體：膝關(guān)節(jié)腫大，小腿抽搐、攣縮，臀部肌肉有萎縮象，內(nèi)展外展、內(nèi)翻外翻、內(nèi)旋外旋等動作皆能加劇疼痛，足背伸困難，足背跖曲（++）。查類風(fēng)濕因子陰性，抗“O”250 U。舌質(zhì)淡，舌體胖嫩，邊有齒痕，脈濡。中醫(yī)診斷：著痹。處方：制附片60 g，獨活15 g，桑寄生15 g，忍冬藤15 g，細(xì)辛5 g，防風(fēng)10 g，川芎10 g，當(dāng)歸 10 g，赤芍15 g，生地黃15 g，乳沒各 3 g，黃芪30 g，干姜3 g，薏苡仁35 g，蒼術(shù)15 g，川牛膝10 g。7劑，每日1劑，水煎服。再診疼痛、拘攣等癥狀減輕。原方不變，再服7劑后患者已可扶拐杖行走。服藥2個月后疼痛消失，行如常人，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

4 體會

邪氣壅塞、營衛(wèi)失和、氣血凝滯、脈絡(luò)不通是痹證的病機關(guān)鍵。因風(fēng)、寒、濕、熱邪之偏盛有異及體質(zhì)之不同，臨床可見行痹、痛證、著證、熱證等不同痹證類型。若痹證日久，耗傷氣血，損及肝腎，痰瘀交結(jié)，形成正虛邪戀，虛實夾雜，本虛標(biāo)實等頑癥［5-6］。痹證的治療不外祛邪與扶正，痹證初期邪氣盛而正氣未虛，治當(dāng)祛邪為主，病至后期正氣漸損，出現(xiàn)正虛邪實、虛實并見，因而在祛邪的同時須扶助正氣，做到攻補兼施，但孰重孰輕，還需辨證權(quán)衡［7］。此外，在治法的應(yīng)用上不能照本宣科，過于呆板，因為痹證病因非一，患者病情有異，臨證需明確病機，合理用藥。在治療用藥的同時要囑咐患者注意飲食起居，做到飲食有常，房事有節(jié)，避免過度勞累、汗出當(dāng)風(fēng)、汗出入水，以保證痹證早日康復(fù)。

［1］張永紅，李星星，沙莎.熱痹的辨證論治［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（4）：304-306.

［2］陳俊蓉，陳立國，王華強.淺談《內(nèi)經(jīng)》五體痹與五臟痹發(fā)病關(guān)系［J］.四川中醫(yī)，2012，30（4）：44-46.

［3］肖振輝.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：343-351.

［4］肖燕，顏學(xué)桔.曠惠桃教授論風(fēng)濕病整體觀賞析［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（4）：322-324.

［5］陳巖，周學(xué)平.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機理論研究進展［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（1）：78-80.

［6］方樑，周學(xué)平，李國春，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎83例病機演變規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（7）：7-9.

［7］林為民，石鵬，付宇，等.中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7（6）：508-509.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.034

2014-03-25）