苓桂術甘湯加減治療痰飲病舉隅

劉紅蕓 王曉良

（四川省科學城醫院，四川 綿陽 621900）

苓桂術甘湯加減治療痰飲病舉隅

劉紅蕓 王曉良

（四川省科學城醫院，四川 綿陽 621900）

苓桂術甘湯加減 治療 痰飲病

1 痰飲概念及分類

痰飲是指體內水液輸布運化失常，停積于某一部位的一類病癥。痰，古作淡，淡與澹通，形容水的淡蕩流動；飲，水也。故亦有稱為“淡飲”、“流飲”者［1］。飲證早見于《內經》，即有“積飲”之說，如《素問·六元正紀大論》曰“太陰所致，為積飲否隔”。《素問·至真要大論》曰“濕飲所盛……民病積飲”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇首次明確提出了“痰飲”的名稱：“問曰，夫有四飲，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。問曰四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。咳逆倚息，短期不得臥，其形如腫，謂之支飲”。從以上論述中依病位分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。由此可見，痰飲又分廣義的痰飲和狹義的痰飲。廣義的痰飲是包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。百病皆有痰作祟，怪病多痰，痰飲致病癥狀復雜，證候多變。癥狀以嘔、咳、喘、滿、痛、腫、悸、眩八類為主。

2 痰飲病的病機及治則

《素問·經脈別論》篇曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。說明痰飲的形成與肺脾腎三臟氣化功能失調有關，而脾（胃）則為病變中心。肺主治節，肺通過宣發和肅降，通調水道的功能來治理和調節津液的輸布、運行和排泄。手太陰肺之經脈起于中焦，肺中津氣靠脾胃運化水谷精微來奉養，因而肺中津氣之盛衰多取決于脾胃運化功能之強弱。腎主水，脾運化傳輸水濕，只有脾胃充分發揮其樞紐作用，輸化運轉水液，腎臟才能氣化津液分清別濁，以維持其全身水液代謝的平衡。脾為后天之本，三臟之中，脾對于水液代謝的調節尤為重要。痰飲病邪的病理特性可概括為以下四點：一是飲為陰邪，阻遏陽氣；二是質地清稀，停留人體局部；三是病機要點責之于脾；四是飲邪“得溫則行，得寒則聚”。病機主要是因脾陽虛衰導致水飲停聚體內局部臟腑經絡而致病，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”為痰飲病總的治療原則，而且逐水、利水、發汗之劑，亦應佐以溫藥。

此外，治療痰飲病還應分清標本緩急，根據表里虛實的不同，采取不同的治療方法，在表者宜溫散發汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補，邪實者宜攻，正虛邪實并重宜攻補兼施，寒熱錯雜者宜溫涼并用。正如《中庸》曰“致中和，天地位焉，萬物育焉”。若陰陽歸位，生化有序，陰平陽秘，則氣血通暢，何來之痰飲。和法的主要含義是使陰陽和諧。陽虛者，當振奮陽氣；寒邪盛者，當祛邪復陽；郁閉者，當通暢陽氣。用和的方法，使陰陽歸位，恢復生機。然具體治療時應跟據臟腑特性，邪正虛實，作因勢利導地治療，從而取得療效［2］。

3 苓桂術甘湯治療痰飲病機理

苓桂術甘湯為《金貴要略》之方劑，由茯苓、桂枝、白術、甘草組成。方中茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩藥共用，以溫陽化水；白術健脾燥濕，甘草和中益氣，兩藥相協，又能補土治水［3］。原方主治中陽不足之痰飲。溫藥具有振奮陽氣、開發腠理、通行水道的作用。人以陽氣為本，所以，肺氣溫則腠理開發，水道通調，治節有序；脾氣溫則運化輸布精微，飲不致集聚內停；肝溫而條達，氣機暢達，水濕得以疏泄；腎氣溫煦，清陽蒸騰，暖澤臟腑，藏瀉正常，水無泛濫之慮；陽得振，離照當空，陰霾自散［4］。

4 臨床驗案

4.1 苓桂術甘湯治療抑郁癥 患者：王某，男性，70歲，退休職工。于2013年7月就診。患者因近半年來每遇氣溫下降、天氣陰霾等則出現情緒低落、精神不濟、疲乏無力、思睡、頭昏沉、不思飲食，不解大便，全身困重不適，一旦天氣轉陽光明媚則上述癥狀不治而愈。到某醫院西醫作全面檢查均無明顯異常，診斷“抑郁癥”。近日因天氣轉陰，上述病情加重。患者就診時痛苦面容，舌質淡紅，苔白膩，脈弱。中醫診為痰飲（陽虛痰飲證），予苓桂術甘湯加四君子湯加味。茯苓15 g，桂枝15 g，生、炒白術各 15 g，甘草 5 g，陳皮 10 g，姜半夏15 g，蒼術15 g，黨參15 g，白豆蔻10 g，藿香12 g，石菖蒲12 g。服3劑后復診，上癥大減，繼服3劑病愈。3月后隨訪未見復發。

按：患者此案臨床癥狀，當屬痰飲所致，患者稟賦不足，加之夏季潮濕，加重病情，出現一系列陽虛痰飲困阻之癥狀。方投苓桂術甘湯加姜半夏、陳皮溫化水飲，振奮中陽；黨參、炒白術健脾化飲；石菖蒲升陽豁痰開竅；蒼術、白豆蔻、藿香芳香醒脾，諸藥共奏溫陽化飲、健脾益氣之功。

4.2 苓桂術甘湯治療風心病，胸痛 患者：劉某，女性，72歲，退休教師。于2010年6月就診。患者反復心慌，氣短20年，時伴胸痛。確診“風心病，二尖瓣狹窄”，一直口服地高辛（半片每日）、華法林、益母多、阿斯匹林、倍他樂克等。長期房顫。3年前因腦梗死病史，遺留有輕微面癱，無肢體癱瘓。20 d前患者因“肺部感染；風濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關閉不全，心臟擴大，心房纖顫，心功Ⅲ級；腦梗死后遺癥”住院，數日前“肺炎”治愈出院。就診時癥見：心慌，氣短加重半月余，伴心前區憋悶，疼痛，日發數次。含服復方丹參滴丸、速效救心丸等可緩解。乏力、動則尤甚。咳嗽、少痰，色白不易咯，納食欠佳，二便調，平時怕冷，舌質暗紅，尖鮮紅，苔白膩，脈結代。中醫診為心悸（心陽虛衰，痰飲化熱、血瘀氣滯），治以益氣溫陽蠲飲、清熱化痰活血，藥用茯苓15g，桂枝10g，白術15g，甘草5g，黃芪40g，黨參15g，炒山藥20 g，瓜簍皮15 g，薤白10 g，檀香6 g，法半夏12 g，陳皮10 g，丹參15 g，黃連10 g。服藥3劑后，癥狀有所改善。繼服上藥30劑，癥狀基本緩解。繼上方加減10劑調理。1年后隨訪患者數十日偶出現輕微胸悶胸痛，均能自行緩解。

按：患者素體脾陽虛衰，痰飲內生，痹阻心陽，則心慌，氣短，乏力，動則尤甚，咳嗽、咯痰。痰飲郁而化熱，則咳嗽、少痰，色白不易咯，舌尖鮮紅。心陽虛無力推動血液運行，加之痰飲阻滯而現氣滯血瘀，癥見舌紫暗、胸痛。方中桂枝、薤白辛溫散寒通陽，茯苓淡滲利水，黃芪、黨參、炒山藥、白術健脾化痰，陳皮，法半夏燥濕化痰，甘草和中益氣，黃連清熱，丹參活血，共奏益氣溫陽、清熱化痰、活血行氣之功。

4.3 苓桂術甘湯治療頸椎病，椎基底動脈供血不足患者：羅某，女性，68歲。于2013年11月8日就診。患者有“頸椎病，椎基底動脈供血不足”病史。近日突發頭昏沉，輕微視物旋轉，惡心欲吐，無耳鳴，納差，二便調，平素怕冷，舌質淡紅，苔水滑，脈滑。中醫診為眩暈（痰飲阻滯），治以溫陽蠲飲、健脾開胃，藥用茯苓15 g，桂枝10 g，白術15 g，甘草6 g，法半夏10 g，陳皮8 g，生姜10 g，砂仁6 g（后下），天麻15 g，石菖蒲10 g。服3劑后復診，上癥大減，效不更方，守方3劑后臨床癥狀基本消失。

按：患者有“頸椎病，椎基底動脈供血不足”病史。此次突發頭昏沉，視物旋轉，惡心欲吐，平素怕冷。舌質淡紅，苔水滑，脈滑等脈證表現，一派脾虛水停，痰飲內阻的征象。脾虛中陽不運，痰飲之邪上蒙清竅，變生眩暈，故以苓桂術甘湯加蒼術、陳皮、法半夏等溫陽健脾化痰，石菖蒲升陽豁痰開竅，砂仁、生姜和胃，天麻平肝定眩治其標。全方共奏溫陽健脾、化痰定眩之功效。

4.4 苓桂術甘湯治療支氣管哮喘 患兒：潘某，男性，4歲，于2014年1月13日就診。患兒有“支氣管哮喘”病史，反復發作，發作時門診服用抗過敏西藥控制。2 d前哮喘復發，喉間如水雞聲，凌晨5、6時尤重。服用西藥后出現腹痛等不適，故停用。刻下：呼吸氣急，凌晨5、6時尤重，咳嗽，咳痰（患兒不會吐痰而咽下），流少許清黃濁涕，納食一般，大小便，舌質紅，苔微膩，脈浮。中醫診為痰飲（外感風寒，飲邪郁而化熱），治以宣肺平喘，清熱化飲，藥用茯苓8 g，白術5 g，桂枝5 g，甘草3 g，炙麻黃5 g，細辛2 g，五味子5 g，白芍7 g，法半夏5 g，石膏20 g，桑白皮8 g，地骨皮8 g，炙紫菀8 g，服1劑。隔日就診，上癥明顯好轉，訴納差，加萊菔子8 g，繼服1劑。繼續好轉，舌紅好轉，苔薄，中部微膩。上方去細辛、地骨皮，加黨參8 g，服4劑而愈。1個月后隨訪，尚未復發。

按：本案患兒有多年“支氣管哮喘”病史，納差，屬于素體陽虛飲停，郁而化熱。今外寒引動內飲而致。與苓桂術甘湯加法半夏、炙紫菀溫陽蠲飲，健脾化痰止咳；炙麻黃，細辛祛風宣肺散寒平喘；白芍養血以佐制麻黃、桂枝、細辛之溫燥；五味子收斂肺氣，石膏、桑白皮、地骨皮清肺瀉熱。

［1］張伯臾，董建華，周仲英.中醫內科學［M］.上海：上海科技出版社，1985：83.

［2］姜寅光.病痰飲者當以溫藥和之之再思考［J］.世界中西醫結合雜志，2010，5（12）：1079-1080.

［3］李克光，楊百茀.金貴要略講義［M］.上海：上海科技出版社，1985：133.

［4］朱林平.《金貴要略》痰飲病治法淺識［J］.中醫藥學刊，2004，22（3）：500-501.

R255.8

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1004-745X（2014）08-1574-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.082

2014-04-10）