基于絡病理論的特發性肺纖維化“肺氣陰虛、痰瘀伏絡”病機探微*

袁 佺，龐立健，滑 振，劉 創，臧凝子，呂曉東△

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110847)

1 絡病理論及肺絡體系構建

1.1 絡病理論

所謂絡脈即是從經脈橫支別出、縱橫交錯、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網絡系統。浮絡位淺屬表，臟絡和腑絡位深屬里，而經脈介于二者之間，構成了浮絡、經脈、臟絡和腑絡3個層次。所謂絡病即是外邪深入絡脈而發生的病變。絡脈的3個層次決定了感受邪氣之后，邪氣由表入里之一般傳變順序為浮絡、經脈、臟絡和腑絡乃至臟腑，漸次深入的過程[1]。正如葉天士所云：“初起氣結在經，久則血傷入絡。”而絡脈細小氣血稍弱，極易受邪，影響絡脈氣機，繼而引起血行瘀阻，久而久之則形成絡病。以上兩個方面決定了絡病容易發生，病久則邪入臟腑絡形成瘀血阻滯，故葉天士云:“久病血瘀”。

絡脈細小氣血稍弱，極易受邪，若為正虛之人感邪機會大大增加，且正虛無力抗邪，故纏綿難愈，久則入絡，易形成絡病，說明絡病本質上是本虛。《素問·痹論》云：“病久入深，營衛之行澀。經絡時疏，故不通。”可見，絡病必然會伴隨氣滯、血瘀或痰凝等病理變化，進一步導致絡脈空虛、邪氣留滯，兩者相互影響、相互膠結，日久蘊毒化熱加重病情。正如葉天士所言：“邪與氣血兩凝，結聚絡脈。”因此，絡脈中氣滯血瘀痰凝是絡病的基本病理變化，絡病是本質為虛的1組虛實夾雜證候。

1.2 肺絡體系

葉天士《臨證指南醫案》提出：“凡人臟腑之外，必有脈絡拘拌，絡中乃聚血之地。”五臟六腑都有絡，在葉天士的記載中便有肺絡。張志聰云：“蓋絡乃經脈之支別, 如肺之經脈, 循魚際尺澤腋之間, 即其間所見之絡脈，乃肺之絡。”可見肺絡是行于肺系的肺之經脈的各級分支，相當于現代醫學中所指的肺小血管、肺泡、細支氣管、淋巴管等，亦是全身絡脈的重要組成部分，故而肺絡病則是絡病在肺部的具體體現。

2 特發性肺纖維化與肺絡關系

特發性肺纖維化是現代病理學概念，因該病常以進行性呼吸困難、干咳、氣喘、胸部憋悶等為主要表現，故將該病歸類于中醫“肺痹”、“肺痿”等范疇。其與“外邪”、“毒邪”、“痰瘀”直接相關，多因正虛邪盛、邪正交爭、正氣無力驅邪、邪戀不去蘊結于肺而致。從病情發展看，多經歷因內虛而感邪変實，由實而虛、由氣入血及絡、由浮絡到臟絡和腑絡、由表及里、由聚至積的動態變化，表現為“虛→氣滯、血瘀或痰凝→毒→更虛”[2]的病理過程，病機多為絡虛陰虛氣滯，血瘀痰凝，蘊毒化熱，久病虛甚。

從現代研究來看，肺纖維化的基本病理改變在于肺泡壁。病理檢查可見，肺泡被大量炎性細胞浸潤，血纖維蛋白形成，導致全肺彌散性膠原纖維增生，開始纖維化過程[3]。最終肺組織內小動脈管壁增厚、內膜增生、纖維組織所侵蝕和破壞毛細血管，最終發生低氧血癥和呼吸衰竭。這與中醫邪入肺絡、影響肺臟相一致，故可將肺纖維化歸屬于肺絡病。

3 特發性肺纖維化“肺虛絡瘀”病機論

總結分析歷代醫家對肺痹、肺痿的病機認識，結合絡病及肺絡理論，提出特發性肺纖維化的基本病機為“肺虛絡瘀”，其中肺氣陰虛、絡虛為本，痰瘀伏絡、熱毒為要。張天嵩[4]等采用頻數分析、關聯規則等方法對防治特發性肺纖維化的中醫復方進行數據挖掘，對主要藥物、藥對(組)規律進行探討，認為益氣活血通絡法是眾多醫家治療肺纖維化的共識，與其提出的“肺虛絡瘀”觀點不謀而合。

3.1 肺氣陰虛，絡虛為本

特發性肺纖維化在發生發展過程中，先后或兼夾出現肺腎陰虛、肺脾氣虛、肺胃陰虛、肺絡虧虛等各種不同證候類型的虛證，總體分析可見以肺氣陰虛、絡虛為本。

《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”上述文獻所論明確指出，肺痹的發生與肺虛尤其是肺氣虛有密切關系。夫肺為相傅之官，治節出焉，主呼吸之氣和一身之氣。天氣通于肺，肺通過宣發與肅降作用實現對自然界清氣的吸入，繼而與水谷精氣相結合形成并轉化成一身之氣，通過對氣機的調節作用，實現臟腑經絡之氣的升降出入運動，正所謂無經不通、無臟不至肺乃氣之主，氣乃肺之充也，故而氣病則肺病，肺病則氣亦病也。然則肺痹即喘而虛也，即肺氣虛而至喘也。

《金匱要略》中記載：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。”尤在涇云：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿”，直接指出“重亡津液”、“熱灼”為肺痿之所在。肺為水之上源，通過絡脈發揮“通調水道”和“主行水”之用，參與水液陰津的生成、輸布和代謝。若過汗則傷心陰，恰肺之陰絡與心相連，且肺之陽絡于體表，輸布肺之津氣如霧露之溉，則汗出至肺陰虧虛；嘔吐傷胃陰，小便利數則腎陰不足，陰虛火旺灼傷肺津；快藥下利則大腸津傷，肺與大腸相表里，耗損肺陰；熱邪在肺，消亡津液，肺燥津枯，失于濡養則肺陰不足。以上種種終致肺陰虧虛，肺葉津枯，枯萎不用。

同時中醫認為，人體氣血陰陽均由臟腑精氣所提供，“陰絡即臟腑隸下之絡”，肺絡隸屬于肺臟，故肺臟虛則肺絡虛，肺氣虛則肺絡氣虛，肺陰虧虛則肺絡陰虧。肺絡氣虛則氣化不足，邪氣留滯、肺絡陰虧則肺臟不榮，為發病創造條件。

綜上所述，“肺氣陰虛，絡虛”貫穿特發性肺纖維化發生發展的始終，且不同階段“虛”之具體內容、具體程度不同，但總以肺氣陰虛、絡虛為本。

3.2 痰瘀伏絡，熱毒為要

在特發性肺纖維化動態發展過程中，機體因正虛而感邪，邪留于肺絡，直接影響氣機運行產生氣滯。氣與血共同行于脈中，氣行則血行，氣滯則血瘀。一旦肺絡氣滯而產生瘀血。津液出入于絡脈內外, 賴絡脈以布,賴陽氣以行。邪留于肺絡，津液運化出入異常，則痰濕內蘊。又因“脾為生痰之源, 肺為貯痰之器”，則痰凝于肺絡。氣滯、血瘀或痰凝蘊結于肺絡日久蘊毒化熱，熱毒損傷肺絡，熱毒煉液為痰，煎熬血中陰液成瘀。

再者觀現代醫學的病理，關于特發性肺纖維化病理的研究已經涉及炎癥因子、免疫因子和血管的異常增生與修復等各個方面。在特發性肺纖維化的病理過程中，在病理因素的作用下，肺間質、肺泡、肺小血管和末梢氣道出現不同程度的炎癥，肺組織被大量炎性細胞浸潤，血纖維蛋白形成，導致全肺彌散性膠原纖維增生，最終肺組織內小動脈管壁增厚、內膜增生和肺泡壁增厚，并伴有膠原沉積、細胞外基質增加集聚。現代醫學關于特發性肺纖維化的病理過程及產物，就相當于中醫理論中所闡述的邪入肺絡、影響肺臟并產生痰濁和血瘀等產物，進而損傷肺絡，病勢纏綿難愈，日久發展為肺痹、肺痿。

3.3 “虛”與“實”互為因果、相互促進,形成惡性循環

肺臟虛感邪機會大大增加；陰虛血少、血不載氣、肺絡失榮失充則血瘀氣虛絡痹；氣虛氣化不足則肺絡氣滯、血瘀或痰凝且血瘀新血不生，絡痹陰津不行亦可加重陰虛； 氣滯、血瘀或痰凝日久蘊毒化熱，

損傷肺絡，熱毒煉液為痰，煎熬血中陰液成瘀；痰瘀與熱毒互相促進，形成惡性循環，導致病情逐步加重。氣滯、血瘀或痰凝蘊結于肺絡，氣機不暢，則肺病更甚，故虛證加重，使得正氣更虛，整個過程表現為“虛→氣滯、血瘀或痰凝→毒→更虛”的病理過程，形成惡性循環[5]。

經過以上對于病機的闡述，在臨床上對于特發性肺纖維化的診治，針對“肺氣陰虛，痰瘀伏絡”最好采取養陰、益氣、養陰、活血、通絡四法聯合干預特發性肺纖維化。與姚明等[6]對CBM、CNKI和TCM數據庫中2000～2010年間中藥復方治療肺纖維化的文獻研究則發現，活血、益氣、養陰和通絡為前四位的主要治則研究相一致，而呂曉東自擬方參龍煎劑干預特發性肺纖維化取得良好的療效。

4 結語

綜上所述，“肺陰虧虛，痰瘀伏絡”與特發性肺纖維化關系密切，應用絡病理論闡述特發性肺纖維化，對于該病機本質的認識進一步提高，從而熟悉病情演變，進而把握預后轉歸， 對于日后治療思路與方法的拓寬和創新以及臨床療效的提高等均有十分重要的意義。

[1] 劉為民, 姚乃禮. 絡病理論與肝纖維化臨床[J].中醫藥學報，2003，31(1)：2-4．

[2] 翟華強，張六通，邱幸凡. 從“肺絡”探討肺纖維化的防治[J]. 中醫雜志，2007，48(5)：457-458．

[3] Tomikl.A case of acute lupus pneumonitis follow by high-resolution CT[J].Nippon Kyopy Shikkon Gakkai，1990，28(5):786．

[4] 張天嵩，張素，李秀娟，等.治療肺纖維化中藥復方用藥規律的數據挖掘[J].中國中醫藥信息雜志，2011，18(2)：31-33．

[5] 徐婷貞，龐彩苓，王會仍. 試論肺絡及其臨床意義[J].中醫藥學刊，2006，24(9)：1702-1703．

[6] 姚明，王祺，于雪峰.中藥復方治療肺纖維化文獻分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(5)：116-118．