開腹膽囊切除術導致膽管損傷的原因及預防策略

胡志新于占杰竭淑菊*

（1 長春市南關區中西醫結合醫院，吉林 長春 130042；2 吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

開腹膽囊切除術導致膽管損傷的原因及預防策略

胡志新1于占杰2竭淑菊2*

（1 長春市南關區中西醫結合醫院，吉林 長春 130042；2 吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

目的探討開腹膽囊切除術導致膽管損傷的原因和預防策略。方法對開腹膽囊切除術的41例患者進行有效的膽管損傷的原因分析，實施積極的預防策略。結果本組41例開腹膽囊切除術的患者，經過手術后有4例出現膽管損傷，其中2例病理性變異造成膽管損傷，1例解剖變異造成膽管損傷，1例人為與技術因素造成膽管損傷。針對4例膽管損傷的患者不同的損傷情況，采用適當的預防和治療措施患者恢復順利且痊愈。結論充分地認識到膽管損傷的可能原因，采取有效地預防措施減少了開腹膽囊切除術患者膽管損傷的出現，提高手術后身體功能的恢復，使患者早日回歸到正常生活中，對提高患者的生存質量具有重要意義。

開腹；膽囊切除術；膽管損傷；原因；預防策略

膽囊切除術是一種常見的膽道外科手術，其中最常見的手術方式是腹腔鏡膽囊切除術。膽囊切除術的切除方法分為順行性切除和逆行性切除，根據病情的不同選擇適當的切除方法，其中順行性切除具有手術方便和出血少的特點，因此最為常用，而逆行性切除往往針對周圍器官和膽囊粘連，并且膽囊管和膽囊動脈不太明顯。腹腔鏡膽囊切除術起源于1987年法國的婦科醫師Mouret，采用腹腔鏡進行開腹膽囊切除術獲得了成功，該技術已經被發展起來，開腹膽囊切除術具有疼痛輕、切口小、恢復快和住院時間短等優點，甚至成為了治療膽囊疾病的金標準。雖然腹腔鏡膽囊切除術得到了廣泛應用，但是該手術很容易造成膽管損傷。目前，我院針對開腹膽囊切除術導致膽管損傷的原因和預防策略進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年12月至2013年12月我院收治的開腹膽囊切除術患者41例，其中男28例，女13例，年齡27～51歲，平均年齡39歲；25例急性膽囊炎合并膽囊結石；13例慢性膽囊炎合并膽囊結石；3例慢性萎縮性膽囊炎。

1.2 方法：患者采用全身麻醉，12～15 mm Hg的壓力，使用四孔法，氣腹用Veress氣腹針來建立，第一孔置于臍部的上緣，為了避免術后疝的發生，插入10 mm套管時要略微傾斜地；第二孔置于劍突下兩橫指處，插入10 mm套管時要直視；第三孔置于右鎖骨中線肋緣下的平臍部略上方，插入5 mm套管；第四孔置于右腋前線肋緣下平臍部略上方，插入5 mm套管。采用電鉤分離法，尤其是后三角的分離，在牽拉膽囊時，要適度用力，分清楚膽總管、膽囊管和肝總管三者的關系，不能盲目地鉗夾，要精心地處理膽囊動脈和膽囊管，尤其是在取出膽囊之后，要仔細地辨認是否有其他膽管的開口，來避免人為造成膽囊三角的解剖變異和膽管撕裂。

2 結 果

本組41例開腹膽囊切除術的患者，經過手術后有4例出現膽管損傷，其中2例病理性變異造成膽管損傷，1例解剖變異造成膽管損傷，1例人為與技術因素造成膽管損傷。針對4例膽管損傷的患者不同的損傷情況，采用適當的預防和治療措施患者恢復順利且痊愈。

3 膽管損傷的原因與預防策略

3.1 膽管損傷的原因[1]：膽管損傷的原因主要包括病理性變異、解剖變異和人為與技術因素三者。①病理因素是造成膽管損傷發生的危險因素，該因素會使手術難度增加，對肝門部解剖出現嚴重異常，尤其是急性化膿性膽囊炎會造成三角區的嚴重水腫、充血、組織變脆，增加解剖難度，無法解剖清楚，而反復發作的慢性膽囊炎，會造成三角區瘢痕和粘連的形成，使纖維組織增多、硬變和增厚，同時腔內被結石所充滿，形成膽囊的三角區封閉和肝總管與壺腹粘連在一起。②解剖變異包括膽囊變異、副肝管變異和左右肝管變異3類，其中膽囊變異是造成膽管損傷的解剖基礎，它包括體積變異、數目變異、位置變異和形態變異四類，小膽囊與巨大膽囊屬于體積變異，多膽囊與先天性無膽囊屬于數目變異，橫位膽囊與肝內膽囊屬于位置變異，膽囊憩室與膽囊分隔屬于形態變異；副肝管變異有10%～20%的發生率，而其開口接近于膽囊管開口時，表示膽管很容易受到損傷；左右肝管變異的發生率相對較少，但是無右肝管、右肝管匯入膽囊管和右肝管接受膽囊管的情況也時有發生，它們在腹腔鏡手術中很容易造成膽管損傷。③手術操作者經驗不足、基本功不扎實、盲目自信、麻醉不完善、術野顯露差和術中操作不當等人為與技術因素也會造成膽管損傷，尤其常見于腹腔鏡膽囊切除術初期；對于初學的手術操作者在腹腔鏡膽囊切除術時由于缺少經驗，很容易在右上方將膽囊牽拉過度，引起膽囊三角的解剖位置發生變化，其中膽囊管和肝總管所形成的夾角變小之后，往往會造成誤傷，尤其是膽總管、肝總管和右肝管部位很容易被剪傷，另外在分離三角時很容易引起出血，造成模糊手術視野的現象，若盲目地采取電凝或者鈦夾的方法也很容易對膽管造成損傷；對于經驗較為豐富的手術操作者，也會因為盲目地自信，而隨意的處理復雜病變，對膽管造成不必要的損傷。

3.2 膽管損傷的預防策略[2]：由于膽管很容易出現損傷，為了避免這一現象的發生，要做好全面的預防措施。①從患者開始，在手術前要及時地與患者溝通，讓患者更加了解該疾病與腹腔鏡膽囊切除術講的相關知識，尊重和關心患者，博取患者的信任，積極主動地配合手術，讓患者對新生活懷有美好憧憬，同時在手術前患者做好必要的常規檢查之外，還要做好B超膽囊底體表投影的檢查與標記。②手術操作者要熟練掌握肝外膽道系統的操作技能和解剖結構，根據以往經驗要具有辨認和處理解剖變異復雜病理的能力，同時要正確認識開腹膽囊切除術。③根據病情的嚴重程度不同，采用的手術時機也不盡相同，尤其是急性膽囊炎患者，該疾病出現后的72 h之內，進行手術是最適宜的，超過72 h之后，患者的局部組織往往會出現充血、水腫、滲血、脆性增強和耐受能力減弱現象，導致手術視野不能完整地暴露，一旦這種癥狀發生，要立即給予足量、有效的抗生素藥物進行治療，并且手術日期至少延后3個月。④根據患者的病情，選擇合適的手術方式，順利麻醉后，為了充分地暴露膽管三角區的關系，一般采用“撕脫式”暴露法，該方法可以有效地避免手術器械對組織造成的直接損傷，將膽囊完全游離出來，通過結扎膽囊管來切除膽囊，同時在手術結束后要進行一系列的常規檢查，來確認有沒有出血和漏膽的現象發生，一旦出現，要立即給予相應處理。根據膽管的管徑粗細、損傷部位和損傷狀況來選擇不同的處理措施：對于膽管損傷低于管徑1/3的患者，一味的給予簡單的縫合，引起愈合不良和組織水腫的情況發生，導致漏膽、膽道梗阻和膽管狹窄的現象發生，為了避免這一現象的發生，可以采用膽管修補聯合T 管引流術的方法，也就是說在管腔內放置T 管后縫合，可以在縫合的1.5 cm位置起到良好的支撐作用；對于膽管橫斷性損傷或者損傷嚴重至不能有效修補的患者，可以采用 膽管端端吻合聯合T 管引流術的方法，也就是說采用Koc-her 切口將胰頭十二指腸區游離后，進行對端吻合，同時要用T管支撐引流半年甚至是1年；對于膽管缺損超過2 cm以上高位膽管損傷患者，可以采用膽管空腸Roux-en-Y吻合方法，在重建膽腸通路的基礎上，在吻合口放置T管，并且T管可以支撐引流至少3個月。

4 小 結

隨著醫療技術的快速發展，膽道疾病已經得到了有效地治療方法，其中腹腔鏡膽囊切除術是最常見的手術方式，它具有疼痛輕、切口小、恢復快和住院時間短等優點，甚至成為了治療膽囊疾病的金標準。開腹膽囊切除術很容易造成膽管損傷，因此治療膽管損傷的基本原則是最大限度減少膽道損傷，而預防是治療膽管損傷的關鍵[3]，因此要充分了解損傷原因，采取有效的手術方式來治療膽管損傷。損傷原因主要是病理性變異、解剖變異和人為與技術因素，其中病理性變異是造成膽管損傷的最危險因素，膽囊變異是造成膽管損傷的解剖基礎，而人為與技術因素是造成膽管損傷的不確定因素。有效地、全面地預防措施是避免膽管損傷的必備手段，及時、有效地與患者溝通，不僅可以獲得患者的信任與配合，而且可以為手術的順利進行奠定基礎；過硬的專業知識和熟練地操作技術不僅可以減少損傷，而且可以有效地處理復雜病理的能力；適宜的手術時機，不僅可以減輕患者的痛苦，而且可以提高治療效果；合適的手術方式，不僅可以保證手術的順利進行，而且可以達到最佳治療效果。總之，充分地認識到膽管損傷的可能原因，采取有效地預防措施減少了開腹膽囊切除術患者膽管損傷的出現，提高手術后身體功能的恢復，使患者早日回歸到正常生活中，對提高患者的生存質量具有重要意義。

[1] 汪濤,沈志勇.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因及預防[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(4):317-318.

[2] 肖利軍,李立鑫.開腹膽囊切除術中膽管損傷的原因及預防措施探討[J].當代醫學,2013,19(14):60.

[3] 馬躍.膽囊切除術致膽管損傷 例原因分析及預防[J].中國保健營養,2013,23(3下):1084-1085.

R575.6

B

1671-8194（2014）36-0088-02

*通訊作者