主動脈夾層7例誤診分析

景培春 李 強

（鹽亭縣人民醫院心內科，四川 鹽亭 621600）

主動脈夾層7例誤診分析

景培春 李 強

（鹽亭縣人民醫院心內科，四川 鹽亭 621600）

目的通過對我院主動脈夾層誤診病例的分析，探討防止誤診的方法。方法對我院2008年4月至2014年4月誤診的主動脈夾層病例做回顧性分析。結果在7例誤診的患者中，誤診為冠心病的3例，誤診為急腹癥的3例，誤診為腦梗死的1例。這些誤診病例在診療過程中均有很多經驗和教訓值得總結和分析。結論主動脈夾層的臨床癥狀多樣，極易誤診，需要臨床醫師提高警惕、仔細查體、詳詢病史、綜合分析、完善檢查、盡早明確診斷、盡可能的減少誤診誤治。

主動脈夾層；診斷

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離并沿主動脈長軸方向擴展、剝離從而主動脈形成真假管腔的病理改變，是極為嚴重的心血管病危急重癥[1]。發病呈增加趨勢，據報國內誤診率＞60%[2]。尤其在基層醫院極易誤診。現將我院7例誤診病例回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：7例均系我院2008年9月至2014年4月的住院病例。年齡為45～83歲。5例＞60歲。其中男性5例、女性2例。所有病例從發病到本院就診時間為1 h～3 d。誤診時間為1～14 d。腹痛腹脹伴輕度胸悶痛不適誤診為急性胰腺炎、不全性腸梗阻各1例。腹痛伴輕度腹瀉誤診為急性腸炎1例（尸檢結果為馬方綜合征伴主動脈夾層）。因胸痛、氣緊誤診為急性冠狀動脈綜合征2例。胸痛背部痛僅診斷為急性前間壁心肌梗死1例。胸悶不適伴右側上下肢肌力減退診斷為腦梗死1例。

1.2 主要臨床表現：7例起病較急驟、有不同強度的疼痛，但疼痛性質、部位不盡相同，如胸悶痛、背部疼痛，腹脹痛、隱痛等。伴有惡心、腹脹、多汗、偏癱、暈眩等癥狀。其中5例有高血壓病史。查體：血壓：其中5例入院時測的血壓范圍為收縮壓140～160 mm Hg，舒張壓為70～110 mm Hg 。本組所有病例均未做雙上肢或上下肢血壓檢測，以及疼痛部位觸診、聽診。心率45～126次/分。3例心尖區聞收縮期吹風樣2|6級雜音，1例主動脈瓣區聞及舒張期局限性雜音。4例中上腹輕度壓痛無反跳痛。

1.3 輔助檢查：心電圖異常6例，其中心律失常5例，ST-T呈缺血性改變2例，ST-T呈弓背樣上抬1例。3例作過腹部彩超，但均未申請檢查主動脈。4例是療效不佳再做主動脈CT檢查。1例腹部平片示：不全性腸梗阻。5例心肌酶譜檢查有1例異常。1例血淀粉酶輕度升高，但B超正常范圍。

2 討 論

主動脈夾層的臨床表現取決于病變部位、范圍、程度、主動脈分支受累情況，以及是否有主動脈瓣關閉不全和向外破潰、血腫壓迫等，表現復雜多樣多變，以急驟起病呈劇烈胸背部、肩胛區撕裂樣尖銳性疼痛為其典型特征表現約85%[1]，無胸痛者約10%[2]，但尚有部分以其他系統急癥為主要表現如急腹癥、急性神經系統障礙、急性左心功能不全、頑固性高血壓、急性腎功障礙等則極易誤診。據報道未經治療者的病死率：48 h內約50%，1周內約70%，3個月內約90%[3]。早診早治是降低病死率的關鍵措施。

2.1 誤診原因：①認識不足，警惕性不高，認為該病發生率不高，屬少見病是導致漏診、誤診的重要原因之一。隨著老年患者增多，高血壓病及動脈粥樣硬化發病率增加，該病發病率亦呈增多趨勢。②僅根據本病典型特征性表現診斷主動脈夾層，則極易誤診不典型病例。本組有5例年齡＞60歲均無典型表現，可能由于高齡老年人疼痛感覺遲鈍，而對疼痛感覺個體差異較大所致。③查體馬虎、詢問病史不仔細查。本組病例均未查雙上肢血壓、上下肢血壓、觸診雙側動脈博動是否一致、有否震顫、聽診有無血管雜音等動脈阻塞征象，同時未詳細詢問痛疼特點及觀察疼痛范圍是否擴大。本組病例確診后有5例查出了上述動脈阻塞征象。④缺乏綜合分析判斷，而拘泥于典型表現，或滿足于已有診斷。本病串者常在高血壓病的基礎上合并冠心病、左室肥大、心律失常等。因此非特異性的異常心電圖常見，特別是呈缺血性ST-T改變時，首診時易作出急性冠狀動脈綜合征診斷，而極易誤診主動脈夾層。 或以其他系統急癥表現，亦易誤診。本組中有3例因胸痛伴ST-T呈缺血性改變，首診時有2例誤診為急性冠狀動脈綜合征，另1例診斷為急性前間壁心肌梗死，4 d后彩超提示主動夾層，經胸部CT確診。另有2例表現為急腹癥，誤診為急性胰腺炎、不全性腸梗阻各1例。

2.2 避免誤診的體會：①首診醫師應提高對主動脈夾層的警惕性，不拘于專科思維，尤其是基層醫院醫師。②加強綜合分析判斷，詳細詢問病史和認真查體，仔細觀察病情的動態演變，如疼痛部位的觸診、聽診有無震顫、雜音，外周動脈搏動觸診博動是否一致，左右臂血壓測量相差是否＞20 mm Hg以上等血管阻塞征象，或疼痛范圍是否迅速擴大等。上述任何一項陽性表現均是提示該病最簡單快捷的重要診斷線索，是減少誤診的重要措施。③對突發胸背腹疼痛患者、尤其伴有高血壓的患者，已有明確診斷，如本組中的急性冠狀動脈綜合征、腸阻梗等，但當已有診斷不能圓滿解釋病情演變和療效差時。或以其他系統急癥為主要表現，同時伴有動脈血管阻塞征象者。若確定診斷困難時，都應與主動脈夾層進行鑒別診斷。

2.3 當懷凝本病時，首選主動脈CT檢查，若患者不宜移動則選擇床旁彩超，這樣就能明顯本病減少誤診。

[1] 陳灝珠.實用心臟病學[M].上海:上海科學技術出版社,2007: 1173-1175.

[2] 楊躍進.CAO-CCBC精彩病例薈萃(2013)[M].北京:人民軍醫出版社, 2012:185.

[3] 胡大一.心血管內科學高級教程[M].北京: 人民軍醫出版社, 2013:454-456.

R543.1

B

1671-8194（2014）36-0090-01