62例早期乳腺癌保乳手術治療的臨床分析

付 玉王春靖張春艷*

（1 吉林省長白縣醫院，吉林 長白 134400；2 吉化集團公司總醫院 消化內科，吉林 吉林 132021；3 吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

62例早期乳腺癌保乳手術治療的臨床分析

付 玉1王春靖2張春艷3*

（1 吉林省長白縣醫院，吉林 長白 134400；2 吉化集團公司總醫院 消化內科，吉林 吉林 132021；3 吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012）

目的回顧性分析早期乳腺癌保乳手術的臨床療效。方法選取2011年1月1日至2013年1月31日在我院住院治療的62例早期乳腺癌患者，行爆乳手術治療，定期隨訪觀察患者治療效果，對患者的生存率、復發率、轉移率進行分析，并觀察評價患者美容效果。結果62例手術全部成功，無術后并發癥。所有患者隨訪6～48個月，平均24個月。其中1例患者出現轉移，轉移率為1.61%；無復發及死亡患者。患側乳房美容效果評估結果：優39例（62.90%），良21例（33.87%），差2例（3.23%）。優良率為96.77%。結論保乳手術聯合術后綜合術后放化療、內分泌治療早期乳腺癌，臨床療效滿意，并發癥少，美容效果好，無乳房纖維化、攣縮，患側肢體活動良好，值得臨床推廣。

早期乳腺癌；保乳手術；臨床分析

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，其發病率在我國有逐年上升趨勢，嚴重威脅患者及其家屬的生活質量[1]。隨著當今醫療手段的提高，乳腺癌治療已經不再僅僅是提高生存率，而是更加注重提高患者生存質量。保乳手術又稱保留乳房的乳腺癌切除術，包括乳房腫瘤局部擴大切或象限切以及腋窩淋巴結清掃，并輔以術后放療、化療，保乳手術不僅實現了根治腫瘤，并在很大程度上提高了患者的生活質量[2]。隨著臨床早期診療患者比例的增大，各種輔助治療手段的迅猛發展，保乳手術受到越來越多患者的青睞，成為乳腺外科的一大創新。在歐美約有半數患者接受保乳術，有20年的隨訪資料均顯示保乳手術與改良根治手術臨床效果相仿[3]。筆者自2011年1月1日至2013年1月31日對62例早期乳腺癌患者行保乳手術，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月1日至2013年1月1日在我院治療的62例女性患者，年齡27～65歲，平均46歲。絕經前49例，絕經后13例。所有患者均為單側乳腺癌。腫塊部位：外上象限29例，外下象限6例，內上象限23 例，內下象限4例。

1.2 治療方法：①切口的設計以盡量保持乳房外形美觀為原則選擇切口，同時適當考慮手術操作的便利性。根據患者的乳房外形輪廓及要切除的腺體組織的量選擇切口。腫塊位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀或弧形切口，位于乳頭上方則根據自然皮紋線做平行于乳暈的弧形或橫切口。腋窩淋巴結清除切口做沿皺褶的后端不超越背闊肌外側緣，前端不超過胸大肌外側緣的前后弧形切口。位于外上象限的腫塊可與腋窩淋巴結清除用同一切口。將切口上、下、左、右切緣及基底組織共5份送冷凍病理檢查。一旦出現切緣陽性，則放棄保乳手術。②手術方法：乳腺腫瘤原發病灶局部切除術式主要有擴大切除術、局部切除術、象限切除術3種。擴大切除術，切除腫瘤組織及周圍部分一定正常組織，最經常采用；局部切除術易殘留，局部復發率高，不宜采用；象限切除術，切除過多乳腺組織，影響乳房美容效果，較少采用。保乳手術應用前提時是能達到病理陰性切緣。在病灶外緣2 cm處行4點美蘭標記后切除腫塊區段，包括腫瘤上方皮膚及周圍附著部分腺葉的瘤體，深度至胸大肌筋膜。靠近乳頭側殘端進行標記，不縫合乳腺組織斷面以保證乳頭位置正常，同時保留適當厚度皮下脂肪，不剝離很薄皮瓣，徹底止血后行皮內縫合。將切除部分送病理檢查，行全方位（上、下、內、外及基底）切緣殘留癌檢查。切緣病灶殘留是術后局部復發，影響患者預后的重要因素，故必須保證切緣陰性，是關系保乳手術成敗的重要因素。③淋巴結清掃 保乳手術一個重要組成部分就是腋窩淋巴結清掃。根據患者具體情況在腋下皺襞處長切約4～6 cm的切口，行腋窩淋巴結清掃，范圍達Berg腋淋巴結分級Ⅰ、Ⅱ級水平，第Ⅲ級水平不要求清掃。清掃時應保留胸背、胸長、胸肌外側神經和第2肋間神經發出的前臂內側皮神經。

1.3 術后綜合治療包括化療、放療和內分泌治療。根據病理組織學結果決定是否需輔以全身輔助治療。術后加放療及全身輔助治療可在很大程度上降低局部復發率。但對于腋淋巴結陰性患者，應給予個體化治療。對于年齡＞35歲或淋巴結轉移多于4個或病理見脈管瘤栓、骨髓微轉移等的高危患者，應考慮先行密集化療再放療或先化療后放療再化療。化療一般持續4～6個療程。術后3周開始，根據患者具體情況，選擇CMF方案（環磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶）、TA方案（紫杉醇、阿霉素）、CAF 方案（環磷酰胺、阿霉素和氟尿嘧啶）或TC（多西他賽加環磷酰胺）方案。化療結束之后的放療，一般采用三維適形放療。對于無腋窩淋巴結轉移患者，全乳照射劑量為5000 cGy/5周，后對術區補量1000～1500 cGy/7～10 d。有淋巴結轉移患者加照同側鎖骨上區、腋頂部淋巴結。放療結束后的內分泌治療，絕經前患者口服三苯氧胺，20 mg/d，療程5年；絕經后患者口服來曲唑，2.5 mg/d，療程2～5年。

1.4 觀察指標[4]：復發率、轉移率及病死率。術后定期隨訪，1～2年內每3個月1次，而后半年1次，5年以上者每年1次。隨訪時行乳房及腹部B超、X線、雙側乳房鉬靶X線照相檢查。腫瘤標志物檢測：作CEA、CA-153檢查。若發現可疑結節，要切除活檢，經病理檢查證實為復發，行改良根治術。美容效果：保乳手術綜合治療后乳房美容評定標準：①優：雙乳對稱，外形與對側無明顯差異，外觀正常，無術后瘢痕所致乳腺變形、上提，雙乳頭水平差距≤2 cm，手感與對側無差別，皮膚正常。②良：雙乳對稱，外形基本正常或略小于對側，雙乳頭水平差距>2 cm且≤3 cm，手感略差，皮膚顏色變淺或發亮。③差：雙乳明顯不對稱，較對側明顯縮小，外觀變形，雙乳頭水平差距>3 cm，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣、粗糙。

2 結 果

62例手術全部成功，無術后并發癥。所有患者隨訪6～48個月，平均24個月。其中1例患者出現轉移，轉移率為1.61%；無復發及死亡患者。患側乳房美容效果評估結果：優39例（62.90%），良21例（33.87%），差2例（3.23%）。優良率為96.77%。

3 討 論

乳腺癌是一種常見的女性惡性腫瘤，多見于40～60歲絕經期前后的女性，嚴重威脅患者生命質量[5]。隨著當今醫療手段的提高，乳腺癌治療已經不再僅僅是提高生存率，而是更加注重提高患者生存質量。保乳手術又稱保留乳房的乳腺癌切除術，包括乳房腫瘤局部擴大切或象限切以及腋窩淋巴結清掃，并輔以術后放療、化療，保乳手術不僅實現了根治腫瘤，并在很大程度上提高了患者的生活質量[6]。隨著高質量鉬靶篩查等影像學診斷技術的發展，早期乳腺癌診斷成為可能，針對早期乳腺癌患者的保乳手術已成為標準方式之一。研究表明，對于早期乳腺癌患者，保乳手術加綜合治療與傳統根治術相比，復發率、轉移率、生存率均無顯著性差異。保乳手術對患者的影響遠小于根治術，且并發癥少、住院時間短。行保乳手術要嚴格掌握以下幾點：①手術成功的關鍵是手術切緣不受腫瘤累及。②嚴格掌握手術適應證：腫塊邊緣距乳頭最小距離>2 cm，腫塊直徑＜3 cm，單發病灶；③鉬靶影像學檢查出現多中心病灶、硬化性血管病為禁忌證。④術后是否進行放化療要根據患者具體情況而定。術后的輔助放化療、內分泌治療是手術成功的重要保障。為減少或拒絕并發癥，應做好以下預防措施：術中認真止血，結扎或縫扎腋動脈、腋靜脈及內乳動脈的屬支或分支；術后應通暢引流；腋窩淋巴結清掃術在確保清除3組轉移淋巴結前提下盡可能保護腋鞘完整性，以減少不必要的淋巴水腫。一旦出現上肢淋巴水腫，要避免患側上肢輸液；盡早指導患者行患肢功能鍛煉。總之，對于早期乳腺癌患者行規范化的保乳治療是早期乳腺癌治療的新方向，不僅保留患者乳房，而且增強患者的自信心，提高其生活質量，這說明保乳手術對于早期乳腺癌是可行的，值得臨床廣泛推廣。

[1] 宋立.62例早期乳腺癌保乳手術治療臨床分析[J].醫護論壇,2010, 17(23):186-187.

[2] 毋子亭,崔紅海,徐素珍,等.保乳手術治療早期乳腺癌臨床效果觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(7):864-865.

[3] 王彪.早期乳腺癌保乳手術39例臨床效果觀察[J].中國實用醫藥,2011,6(3):54-55.

[4] 陳巖.早期乳腺癌保乳手術臨床效果觀察[J].中國醫藥指南,2011, 9(32):73-74.

[5] 胡王,楊智斌.早期乳腺癌保乳手術治療30例臨床觀察[J].吉林醫學,2010,31(26):4466.

[6] 史美清.早期乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床對比研究[J].中國現代醫生,2010,48(31):107.

R737.9

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1671-8194（2014）36-0197-02

*通訊作者