頸動脈支架植入術圍手術期常見并發癥及處理

林祝春 侯 霖

（濟南市第一人民醫院神經內科，山東 濟南 250011）

頸動脈支架植入術圍手術期常見并發癥及處理

林祝春 侯 霖

（濟南市第一人民醫院神經內科，山東 濟南 250011）

頸動脈支架植入術（CAS）是治療頸動脈狹窄和預防腦梗死的有效方法之一，近年來臨床應用越來越多，但圍手術期并發癥發生制約其發展。本文重點介紹頸動脈支架植入術的常見并發癥及防治防法。

頸動脈支架；植入術；圍手術期；并發癥

目前已知道缺血性腦卒中最常見危險因素為頸動脈粥樣硬化導致的頸動脈嚴重狹窄，而頸動脈狹窄血管內成形術和支架植入術因微創、手術操作簡單、療效好、適應證廣、患者易接受等特點而受到患者及醫師重視，發展較快，隨著手術增多，各種并發癥亦逐漸增多，甚至致命的并發癥。現將頸動脈支架植入術（CAS）圍手術期常見并發癥及處理方法進行分析。

1 心率減慢，血壓下降

術中術后心率減慢血壓下降為頸動脈支架植入術最為常見并發癥，主要由于頸動脈起始部、頸動脈竇部中重度狹窄進行球囊擴張或支架植入時或手術后，刺激頸動脈竇壓力感受器。此并發癥持續時間一般為手術過程中至術后3周。其原因考慮往往因為頸動脈竇部明顯狹窄時由于球囊或支架的釋放刺激頸動脈竇所致是頸動脈竇部壓力感受器易感性增強、迷走神經張力增高有關。有研究表明，頸動脈竇部支架植入約有22.4%發生低血壓（收縮壓<90 mm Hg），約有27.5%心率減慢（心率＜60次/分鐘）。

應對措施：①如果下降程度不大，一般無需處理，囑患者咳嗽后約數分鐘可自行緩解。②重度狹窄患者可用2 mm小球囊擴張，一方面可使保護傘順利通過狹窄處，另外可預先了解頸動脈竇敏感程度，若心率下降較明顯可在球囊常規預擴張或支架植入時常規給予阿托品0.5～1 mg。③基礎心率在70次/分鐘左右的患者球囊常規預擴張或支架植入時常規給予阿托品0.5～1 mg。④兩側頸動脈重度狹窄患者，應盡量分次手術。⑤若患者有基礎心臟病如竇性心動過緩、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯的應術前安裝臨時起搏器。⑥血壓下降患者，應注意擴容、靜脈滴注或持續泵入多巴胺，維持血壓在收縮壓100 mm Hg左右，應不高于120 mm Hg，以免血壓高導致高灌注綜合征。

2 栓子脫落

這是CAS最常見，也是最難避免的一種并發癥，可發生在導管推進時及球囊擴張或支架釋放時每個階段，也有一小部分發生在術后2～3 d。早在1998年有研究證明，CAS致栓子脫落導致腦卒中的發生率高達19.2%，但近來保護裝置的應用使這一數率降到1.8%。

其原因可能與患者年齡大、狹窄程度、狹窄斑塊面積和長度，多發性狹窄以及三酰甘油、膽固醇水平有正相關，而導致在球囊擴張狹窄部位和釋放支架時對狹窄部位不穩定粥樣斑塊的擠壓和切割及撕裂，從而導致栓子脫落，目前TCD監測已證實導絲導管通過病變部位及球囊擴張，支架釋放時可見大量微栓子信號，術后行顱腦MRI-TWI亦證實這一點。

預防及處理措施：①規范術前術后雙抗治療，術中肝素化，術后72 h內低分子肝素皮下注射。②嚴格掌握適應證、禁忌證。③應用保護裝置。④保護裝置的大小要求與頸內動脈匹配。⑤手術操作過程中要熟練、輕柔、仔細，避免手法粗暴。⑥小栓子脫落一般預后較好，無需特殊處理，形成大面積梗死按腦梗死處理，據情可術中及時r-tpa動脈溶栓治療。⑦建議預擴張，可將頸動脈狹窄部位的粥樣斑塊壓扁、撕裂，但應盡快支架覆蓋，可降低斑塊脫落風險。

3 腦高灌注綜合征（CHS）

是CAS較為嚴重、甚至致命的并發癥之一，其主要癥狀為術側中或重度頭痛、神經功能缺失（偏癱 偏盲、失語、反應遲鈍等）、癲癇部分發作甚至大發作、腦出血等；其發生時間為術中、術后早期，最長時間可見于術后3周，但大部分出現在術后幾小時（2～3 h）到幾天，平均時間為術后5 d內。

主要機制：絕大多數學者認為，頸動脈高度狹窄導致腦血管長期低灌注，腦血管細小動脈代償性擴張，從而導致缺血區腦血管自動調節功能降低，血腦屏障亦發生改變，頸動脈支架釋放后腦血流量急劇增加（高灌注），缺血區腦血管無法適應此劇烈改變，血腦屏障性能出現改變，腦細胞水腫或出血，神經癥狀出現。有研究證實，當TCD顯示大腦中動脈血流速度超過術前基礎值的1.5倍后，腦出血風險明顯增加。但有部分學者認為，可能與壓力感受器的功能障礙有關[1]。

危險因素：①高齡，年齡>75歲；②高度頸動脈狹窄；③糖尿病；④新發急性梗死（4周內）；⑤腦血管側支循環不好：雙側頸動脈嚴重狹窄，顱底Willis環發育不良。

預防及處置措施：①術前應充分腦血管造影，評估腦血管側支循環，雙側頸內動脈重度狹窄患者應分次手術，嚴格掌握適應證、禁忌證。②術后應床邊TCD監測，早期干預，避免CHS發生。③術后應嚴格控制血壓，收縮壓控制在100～120 mm Hg，維持48～72 h，其后維持血壓低于基礎血壓10%～20%，推薦應用烏拉地爾、拉貝洛爾控制血壓，不增加腦血流，不建議應用硝普鈉、硝酸甘油，期增加腦血流。④出現CHS應立即中和肝素、脫水、清除氧自由基，必要時腦血腫穿刺引流。

4 腦血管痙攣

為操作過程中常見并發癥，若不注意可導致嚴重后果。可能與以下因素有關：①腦保護裝置在血管內移位。②血管迂曲嚴重，導致導管對血管張力過高。③腦保護裝置過大與血管內經不匹配。④操作手法粗暴。

預防及處理措施：①術中應持續泵入尼莫地平2～6 mL/h。②操作手法輕柔。③導引位置合適，避免導管頭頂在血管壁上。④術中出現血管痙攣可從導引導管緩慢注射罌粟堿30 mg。⑤選擇合適保護傘。

5 CAS后支架內血栓形成

支架內血栓形成發生率低，約為0.5%～2.5%，其原因可能與預擴張、支架釋放時撕裂血管內膜，血小板在損傷的血管內膜下聚集所致。發生時間一般在支架釋放后數小時至1周內。

預防措施：①術前5 d規范雙抗治療（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，每晚1次）。②術中肝素化。③術后3 d低分子肝素皮下注射。④術后使用阿司匹林、氯吡格雷3個月，后單獨應用阿司匹林治療。⑤若術中出現，應立即藥物溶栓、機械取栓等盡快恢復血流，盡量避免造成不可逆損傷。

6 穿刺部位皮下血腫

是DSA和CAS常見并發癥，其嚴重并發癥為腹膜后血腫，主要原因為穿刺部位不正確，下肢制動不良，壓迫止血方法不當，凝血功能障礙。腹膜后血腫原因為穿刺部位過高及透壁穿刺，是可致命嚴重并發癥，若術中或術后出現血壓下降、休克表現，應及時穿刺部位造影或腹腔B超，可術中封堵或外科手術處理。皮下血腫，輕者無需處理，重者可加強紅外線照射等理療促進吸收。

7 術后急性尿潴留

是術后常見并發癥，以老年男性多見，其原因可能與老年男性有不同程度前列腺增生，手術中應用阿托品有關；亦可能與術后臥床、排尿方式改變、穿刺部位疼痛、患者精神緊張有關。處理：應及時發現，詢問患者，及時導尿，待能下床活動即可拔除尿管。

8 小 結

總之，雖然CAS手術成功率高，創傷小，療效好，操作簡便，醫師和患者易于接受。但是由于圍手術期的并發癥，甚至致命并發癥，亦限制其發展。因此應嚴格掌握適應證及禁忌證，并培養專業腦血管病介入醫師，制定嚴謹的手術方案，盡量避免并發癥發生。

[1] 朱治山,李鋼.腦過度灌注綜合征[J].中國實用神經疾病雜志, 2011,14(8):94-96.

R543.5

A

1671-8194（2014）36-0381-02