談醫(yī)學生涯中部分難忘的病例（三十二）

陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學生涯中部分難忘的病例（三十二）

陳在嘉

病例70 冠心病變異型心絞痛首發(fā)為暈厥

女性，46歲，會計，于2006-12-14晚9時許覺疲倦，感心慌，上五樓回家，突然心慌暈厥，意識喪失，尿失禁，牙關緊閉，口吐白沫，家屬即予心臟按壓，約10 min后急救車到達，心電圖示室顫，手按壓即轉為竇性心律。同時氣管插管，球囊輔助呼吸，收入當?shù)蒯t(yī)院。靜滴利多卡因維持，血壓90/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），淺昏迷，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心律齊，心率110次/分。無雜音，四肢張力轉高，血氧分壓一直偏低，血鉀4.0 mmol/L，翌日零點至6點心電圖監(jiān)測反復室性心動過速，心室顫動約10次，心臟按壓或電除顫恢復竇性心律，竇性心律時心電圖情況不詳，血壓最高時為120/70 mmHg，血肌酸激酶8000 U（抽血時間不詳），MB同功酶、肌鈣蛋白未查。晨8∶00恢復意識，至午間生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管，停用呼吸機，但對答時仍有時不切題。該院呼吸科和神經(jīng)科檢查，排除這兩系統(tǒng)疾病。服用藥物不詳，12月18日時神智、對答完全正常。12月18日晨7∶30小便后突覺心前區(qū)燒灼樣疼痛，胸悶伴大汗，即查心電圖ST段 I、aVL、V1～5明顯抬高，含服硝酸甘油一片胸痛即緩解，抬高的ST段隨之降至基線水平，共約10 min左右，考慮為心絞痛予服硫氮卓酮、倍他樂克、胺碘酮，建議患者冠狀動脈造影，遂于2006-12-29轉來我院。

既往無高血壓、心絞痛、心肌梗死、高脂血癥、糖尿病史，不嗜煙酒，喜清淡飲食，月經(jīng)初潮13歲，尚未絕經(jīng)，順產(chǎn)一女，未服過避孕藥，父患高血壓、腦溢血，死于“冠心病”，母可疑冠心病，兄妹健康。

入院查體：體溫36℃，呼吸18次/分，神志清楚，對答如流，發(fā)育營養(yǎng)正常，無紫紺，頭頸部無異常，兩肺清晰，心濁音界不大，心律齊，心率65次/分，無雜音，心音正常，A2＞P2，血壓110/65 mmHg，腹平軟，肝脾不大，脊柱四肢無畸形，生理反射正常，病理反射未引出。

實驗室檢查。血總膽固醇3.85 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇1.97 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.88 mmol/L，甘油三酯1.2 mmol/L，葡萄糖5.68 mmol/L，肌酐、心肌酶標志物均正常。X線胸片：兩肺紋理大致正常，未見實變，主動脈結不寬，肺動脈平直，各房室不大，心/胸比0.45。心電圖：竇性心律，無異常Q波，STⅢ稍低，TⅢ雙向，TaVF低平，QT間期0.48秒。超聲心動圖：各心房、室徑不大，左心室舒張末徑44 mm，左心室射血分數(shù)0.64，心室壁舒縮幅度無異常。心臟磁共振檢查正常。

根據(jù)病史考慮為變異型心絞痛，入院予用硫氮卓酮、阿司匹林、胺碘酮。2007-01-01 16∶30訴心悸，心率105次/分，心電圖監(jiān)測示ST段弓背抬高，靜脈推注硫氮卓酮5 mg，抬高ST段立即回落。24 h動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)心律失常及ST-T改變。

2007-01-05行冠狀動脈和左心室造影：右冠狀動脈近端偏遠處管狀不規(guī)則90%狹窄病變，中段全程不規(guī)則80%狹窄，左冠狀動脈前降支近端不規(guī)則80%狹窄延伸至中段近端，左旋支未見有意義病變，屬雙支病變，于右冠狀動脈置入3.5 mm×15 mm和3.5 mm×30 mm Endeavor支架共兩枚，前降支置入3.5 mm×30 mm Endeavor支架一枚，介入治療成功。左心室造影：左心室腔不大，心室壁運動幅度正常，射血分數(shù)0.64.

予服阿司匹林、氯吡格雷、硫氮卓酮、硝苯地平、5-單硝酸異山梨酯，倍他樂克、潘南金、氟伐他汀，無心絞痛及暈厥、心律失常發(fā)作，2007-01-19帶藥出院。

出院后堅持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物，硫氮卓酮、硝苯地平等藥物服用是否按時？術后約1個月有時出現(xiàn)胸骨后發(fā)作疼痛，伴咽部異物感，持續(xù)3～30 min不等，無乏力、出汗、黑懵、暈厥等現(xiàn)象，緩解原因不明確。精神、食欲尚可，睡眠不佳。2007-07-30再次來院復查。查體同前，無特殊發(fā)現(xiàn)，心律齊，心率72次/分，血壓105/76 mmHg，X線胸片、超聲心動圖檢查同前，心電圖：竇性心動過緩，無異常Q波和ST-T改變。血糖和血脂均在正常范

圍。冠狀動脈造影：右冠狀動脈支架通暢，近端支架可見內膜增生，前降支支架通暢未見狹窄。出院帶藥同與前次出院，囑患者按時服藥。

本例患者特別之處：①女性，46歲，尚未絕經(jīng)，未服避孕藥，自身并無動脈粥樣硬化常見高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等常見危險因素。父母可能有冠心病，而患者前降支、右冠狀動脈病變均較重。②原無心絞痛史，首發(fā)癥狀為暈厥，為心室顫動，家屬當即按壓心臟，據(jù)稱約10 min急救車才到，經(jīng)按壓恢復竇性心律，午夜至凌晨又反復室性心動過速，心室顫動，心臟按壓或電轉復為竇性。從發(fā)病起約11 h候意識恢復，最初暈厥，家屬按壓還是起了作用，腦缺血時間尚在可恢復情況之內。③未見到恢復竇性心律后心電圖紙或描述是否有急性心肌梗死改變，心肌標志物檢查不全，只查肌酸激酶升高，采血時間不詳，曾多次心臟按壓、電轉復，也可使之升高，未測MB同功酶和心肌肌鈣蛋白。轉到我院后檢查未見心電圖近期心肌梗死痕跡，直到發(fā)病4天，4天后發(fā)作典型變異型心絞痛，冠心病診斷始明確。高側廣泛前壁ST-T抬高一過性改變，為前降支近端痙攣圖形，此痙攣缺血性或再灌注心律失常常為室性，與冠狀動脈造影前降支近端不規(guī)則偏心狹窄相對應，右冠狀動脈管狀90%狹窄，一般不易發(fā)生血管痙攣。患者介入術后，約一月后有時心絞痛發(fā)作，二級預防及擴冠藥囑患者按時服用。現(xiàn)當今冠狀動脈造影時如見此情況，冠狀動脈內超聲和血流儲備分數(shù)檢查可能有所幫助。

2013-11-06）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.017