主動脈弓降部腔內修復治療的現狀*

朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動脈弓降部腔內修復治療的現狀*

朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動脈腔內修復術（EVAR）真正用于臨床為1991年，我國從1997年開始也逐步開展起了主動脈瘤的腔內治療，帶動了國內腔內修復技術的發展。現階段隨著介入技術的開展，主動脈腔內修復術的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定。并且使得弓降部腔內修復術得到了突飛猛進的發展。

主動脈弓；修復治療

主動脈腔內修復術（EVAR）是一種微創、迅速、安全、有效的治療方法[1]，最早是由Dotter 醫生提出的，但真正用于臨床是在1991年，由Parodi等[2]首次將直筒狀覆膜支架用于腹主動脈夾層，并取得了成功，開創了腔內治療主動脈疾病的新紀元。1993年，由Chuter等[3]醫生設計成功了分叉型人工覆膜支架，從而為臨床中腹主動脈瘤或腹主動脈夾層的治療提供了更多機會。1994年，Dake等[4]首次將滌綸覆膜和不銹鋼自展型人工血管支架應用于臨床，開展了對胸主動脈瘤的治療，并取得了滿意的效果，標志著腔內修復術治療領域的逐漸擴大。我國從1997年開始也逐步開展起了主動脈瘤的腔內治療，帶動了國內腔內修復技術的發展，填補了國內的空白[5,6]。

現階段隨著介入技術的開展，主動脈腔內修復術的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定[7]。一些新型支架的產生及手術方式的創新，使得弓降部腔內修復術得到了突飛猛進的發展，現將弓降部腔內修復術的治療現狀綜述如下。

1 弓降部腔內修復術的困難之處

由于主動脈弓三大分支動脈即左鎖骨下動脈（LSA）、左頸總動脈（LCCA）和無名動脈（IA）解剖結構的特殊性即高速血流、垂直角度等[8]，以及受累后引起的血流動力學

的改變，使得在主動脈瘤或主動脈夾層弓降部病變的處理上，出現了一定的難度。而對于主動脈夾層或主動脈瘤的腔內修復術，人工血管支架的足夠的確切錨定區是手術成敗的關鍵，過去曾認為瘤體或夾層破口距左鎖骨下動脈開口＜1.5 cm是腔內手術禁忌[9]，嚴重影響腔內治療的效果，因此為了達到曠置瘤體或封閉原發破口的目的，有時需人為封閉左頸總動脈、左鎖骨下動脈保證足夠的錨定區，這勢必會影響腦部及肢體血供。

2 主動脈弓降部手術方式的選擇

2.1直接覆蓋原始破口

對于40歲以上的夾層患者來說，StanfordB型約占病人總數的35%[10]，而這些病人中有些破口距離左鎖骨下動脈不足1.5 cm，在直接覆蓋原始破口的同時就可能部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈。左鎖骨下動脈是左上肢的主要供血管，其次它還提供后腦的供血。在早期的研究中，左鎖骨下動脈旁路移植術是作為主動脈腔內介入治療的常規準備，以防止左上肢缺血和椎基底動脈供血不足[11]，但最近較多研究結果顯示預防性的血運重建是沒有必要的[12]。有報道顯示一期封堵左鎖骨下動脈后住院期間左鎖骨下動脈竊血綜合征發生率為4.3%，84.0%患者在隨訪期間未見任何臨床癥狀，對于人們遇到術后上肢缺血等問題，在術后可自行緩解，或行血運重建都可以得到很好的解決。Lee等人曾研究了287例行胸主動脈腔內修復術者，其中145人的左鎖骨下動脈被覆蓋，與32例行左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路手術者相比具有相似的死亡率、卒中率、截癱率及II型內漏率，也并未發現卒中發生率和后循環血流灌注減少有關[13]。但也有人發現腔內修復術中單純覆蓋左鎖骨下動脈而不行旁路移植術，會增加術后卒中[14,15]、竊血綜合癥的發生率，這就提醒術前評估的重要性，如術前的頸動脈、椎動脈多普勒超聲檢查，腦部磁共振（MRA）檢查等明確腦部血流情況，防止術后竊血綜合癥的發生。

2.2腔內修復術聯合血管旁路移植術

此種手術方式的目的是在提高錨定區的同時，保證主動脈弓各大分支的血供。一般情況下，對于右側椎動脈正常(或優勢供血)，同時Willis環及雙側頸動脈正常的病例，行動脈一期完全覆蓋，術后根據是否出現嚴重的左鎖骨下動脈竊血綜合征決定是否行左鎖骨下動脈重建；對右側椎動脈、Willis環及雙側頸動脈中任何一條血管存在異常者，進行腔內修復術的同時應對左鎖骨下動脈（LSA）進行腔內或腔外重建[16]。Feezor等[17]曾指出了需行左鎖骨下動脈旁路手術的幾種情況：①細小的、閉鎖或缺如的右鎖骨下動脈；②應用左乳內動脈行冠狀動脈旁路移植術；③擬行左腋動脈-股動脈旁路移植術；④左上肢動靜脈功能分流或急需血液透析；⑤左手優勢型；⑥左椎動脈異常起源；⑦曾有過腹主動脈替換史或存在未處理的腹主動脈瘤患者，這些情況需行左鎖骨下動脈旁路移植術。對于涉及左頸總動脈的患者，一般不能直接覆蓋，而需要在封堵之前先行血管的重建，即在介入術前行開放式手術，包括開胸手術或胸腔外手術，后者因其創傷小較多使用[18]，一般采用右頸總動脈-左頸總動脈旁路移植術，或右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術，因為在術中覆蓋左頸總動脈的同時往往把左鎖骨下動脈也覆蓋掉了，這對于代償功能差的人來說，行左鎖骨下動脈旁路移植術就是必須的了[19]。這種手術方式雖然完全覆蓋了破口，效果確切，但對原有的解剖結構進行了破壞，加大了手術創傷。

2.3完全腔內修復術

隨著腔內產品及技術的發展，腔內修復術在處理弓降部血管病變的過程中逐漸體現其優勢，但由于弓降部血管的三維彎曲，對支架的類型提出了更高的要求，也促進了腔內操作技術的提高。

各型血管支架的產生：①開窗支架最早是由Mcwillians等[20]在術中為保全左鎖骨下動脈血流而應用的，Kawaguchi等[21]報道了288例自制開窗支架的使用情況，其中腦梗發生率為5.5%，截癱發生率2.6%，其他并發癥發生率在1.7%，但這些都與弓部血管血栓形成無關。開窗支架正在逐漸突破胸主動脈腔內修復術治療主動脈弓部病變的限制[22]。但要求相當精確的對位，如對位不準，將造成不可逆的后果。利用開窗支架重建主動弓在技術上是可行的，但仍存在很大的局限性，由于不能形成緊密的貼合，內漏發生的概率很大，對器材的設計上存在更高要求。②分支支架最初是由lnoue等[23]在1999年最先報道，但當時的成功率只有60%，往往因內漏等原因導致失敗，并常見腦動脈內血栓形成。分支支架的輸送因為要通過股動脈到達主動脈弓，路程較長，并且迂曲，往往給手術帶來難度[18]。分支支架包括單分支及多分支支架，多分支支架曾用于主動脈弓及三大分支的重建，Brar等[24]也曾報道了一例用分支支架治療升主動脈夾層動脈瘤，手術時間短，損傷小，術后效果明顯，但由于主動脈弓三維空間結構的巨大變異，這些設計很難適合多數病變，必須個體化制作，這對支架的設計提出了更高要求，并且要求術者釋放必須相當準確。③分體型支架由外層支架移植物及內層裸支架組成，外層支架移植物又由兩端裸支架和中間移植物組成，目前國內外廣泛使用的是直筒一體型支架，由記憶合金與支架移植物共同組成，支架輸送系統的外徑為22～24F，韓國學者Kang等[25]曾報道了分體式覆膜支架的應用研究，并進行了其相關的動物實驗，其優點是將大大減小了輸送系統的直徑，手術創傷小，術中無需降壓，并發癥發生率低和手術時間短等優點，但需2次進出股動脈，進一步縮小輸送系統的直徑，可以降低發生肱動脈損傷的可能性。④模塊分叉型支架血管由三個模塊組成，模塊一、二為分支型，模塊三為直筒型，側支分別構成無名動脈和左頸總動脈，三個模塊相互銜接，達到重建主動脈弓的目的，其相應的動物實驗已完成，但國內外尚未見臨床應用的報道，此類支架手術創傷小，腔內操作簡單，無需個體化設計，提高了臨床應用范圍，但尚需增加穩定性、定位準確性及減少內漏等的設計[26]。

腔內操作技術的創新：①部分覆蓋并支架成型術對于不能封堵左鎖骨下動脈的患者，術中覆蓋其1/2～4/5開口后并經左側肱動脈應用球囊擴張、支架置入術，這樣既增加了近端錨定區的長度，又保證了足夠的血液供應。對于右椎動脈優勢型并距離左頸總動脈近端錨定區＜15 mm的病變，在術中同樣可以覆蓋大部分左頸總動脈，然后行球囊擴張及支架置入術。②原位開窗技術對于術中覆蓋左鎖骨下動脈的患者，為保證其血流供應，有術者在導絲指

引下，通過左鎖骨下動脈利用切割球囊對原有支架開窗[27]，并置入裸支架，術后造影結果良好，無內漏等并發癥。Hongo等[28]也用此技術治療了一位患者，術后病人恢復良好，這項技術會逐漸突破病人無法耐受開放性手術的限制，但術后支架破口處的穩定性尚有待觀察。③“煙囪”技術即在支架近端邊緣壓低允許一個小的支架從分支血管進入到主動脈支架和主動脈壁之間的空隙，兩者并排錨定，使得支架在釋放后既能保全分支血管，又能完全修復病變血管，因形似煙囪，所以被稱作“煙囪”技術，在腹主動脈病變的處理中也逐漸被較多使用，用于保全腹主動脈的主要分支血管[29]。國內舒暢等人也曾做了這種術式的研究，結果表明這項術式避免了分支覆蓋帶來的嚴重后果，延長了錨定區范圍，也拓展了腔內修復術的適應證，但其遠期通暢率有待于進一步觀察。

3 弓降部腔內修復術存在的問題及展望

主動脈腔內修復術作為新興起的技術，因為創傷小、術后恢復快等被越來越多的人推崇[30,31]。但因其面世較晚，尚缺乏長期的隨訪結果，對其治愈率及并發癥的發生率尚不肯定，并且較多研究機構都是單中心、小樣本、回顧性研究，缺乏多中心、大樣本、隨機對照研究。對于重要分支血管的處理，尚未形成統一的規范。隨著技術的發展，覆膜支架血管的彎曲度、柔韌性等會逐漸改善，更多諸如帶側支、模塊型等新型覆膜支架會逐步應用到臨床，相信這些問題也會迎刃而解。

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2013-10-28）

（編輯：常文靜）

2010年度軍隊臨床高新技術重大項目（No.2010gxjs036）；武漢市科技攻關計劃資助項目（No.201161038346）

430070 湖北省武漢市，廣州軍區武漢總醫院 心胸外科（朱水波、朱健）；聊城市人民醫院 心外科（夏峰）

朱水波 主任醫師 博士 碩士研究生導師 主要從事主動脈疾病的研究 Email：zhudandan2008@163.com 通訊作者：朱水波

R54

A

1000-3614（2014）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.022