澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——自然流產

1 病例簡介：想到她可能要流產

29歲的Cheryl來時臉上帶著微笑。她的月經周期延遲了1周，她想證實自己懷孕了。年初她結的婚并且很渴望開始建立一個家庭。她和丈夫在家里做了尿妊娠化驗，結果呈陽性，兩人都非常高興。3周后她回來了，看上去很焦慮。陰道少量出血讓她擔心要流產。查體體征不明顯，脈搏、血壓正常。陰道檢查后穹窿可見少量陳舊血，宮頸口閉合無觸痛，子宮球樣增大，附件區未捫及包塊。

2 問題及解答

通常孕婦和其伴侶直到懷孕12～14周才會猶豫地向家人和朋友宣布懷孕了。這是有原因的，因為臨床中12%～16%的妊娠以流產告終。實際流產發生率甚至可能更高，因為還有在許多確診懷孕之前就已經發生的流產。許多患者在沒有意識到自己懷孕之前就已經發生流產了(誤認為月經量過多或周期延遲)，常見的是妊娠早期出血。對于家庭醫生而言，這種令人壓抑的咨詢往往發生在剛剛證實懷孕并且制訂完產前檢查計劃的喜悅之后。患者常表現為不同程度的腹痛或出血。全科醫生要做到：

·確保孕婦不是異位妊娠或有出血的危險；

·明確診斷；

·對胚胎存活情況和目前治療給出意見；

·了解患者的心理和生理需求。

2.1 早期流產的主要癥狀是什么？ 在妊娠最初的幾周內患者經常因為出血來見全科醫生，第9～10周出血最常見，除非宮頸口開了否則疼痛并不明顯。應用超聲檢查使醫生很容易治療流產。四分之一的孕婦在懷孕最初的幾周里有點狀出血或明顯出血，其中50%會因此流產。

2.2 全科醫生應該做什么？ 首先需要詢問病史，妊娠早期出血婦女就診時需要詢問的病史主要有：

·末次月經的日期；

·妊娠史；

·出血時間；

·出血量(也就是用了多少衛生墊或衛生條？濕透了還是少量？)；

·出血的顏色(新鮮的還是暗紅色的？)；

·有血塊嗎？

·有妊娠樣組織排出嗎？

·出血時有腹痛嗎？

然后需要進行查體。首先是要觀察患者重要的生命體征。體溫異常可能提示敗血癥，而脈搏加速、強迫體位或直立性低血壓這些都表明出血量很多，需要緊急搶救。

妊娠早期出血的主要臨床表現包括強迫體位、腹部壓痛和(或)肌緊張。一旦有這些表現，全科醫生應該檢查腹部，在兩側髂窩處尋找壓痛和肌緊張的位置，這可能是異位妊娠破裂的標志。然后開始檢查盆腔。在準確放置窺器后，可能見到陰道有血，擦去血和分泌物仔細檢查宮頸并行指診，因為宮頸形態很可能就是診斷的關鍵。在孕早期孕婦宮頸口閉合預示著先兆流產或完全流產(也就是妊娠組織已經排出，流產過程結束)。宮頸口開預示難免流產或不全流產。

當患者孕早期出血時，全科醫生應該評估生命體征，做一下尿妊娩試驗(除非已經確定懷孕了)，通過末次月經計算孕周，腹部觸診，打開窺器并做雙合診檢查。

少數患者表現為孕早期出血很多伴有(或)嚴重腹痛。這可能是因為妊娠組織堵塞在宮頸口，清宮后出血和疼痛就會減輕。有時候在難免流產的病例中通過擴張的宮頸口還可以看見鼓出來的胎膜。

如果患者一般情況平穩通常要先做陰道超聲。超聲有助于對患者的治療。首先，明確是宮內妊娠還是異位妊娠。第二，如果是宮內妊娠，超聲醫生可以明確胎兒是否存活，是否還有妊娠組織殘留在宮腔內。有時很難確定宮腔內容物到底是什么或者懷疑是異位妊娠。成功診斷依賴于孕齡和超聲醫生的技術。孕早期如果能看見胎兒心跳，那么流產的幾率降低到5.5%。

常規孕早期行B超檢查有助于診斷不完全流產、萎亡孕卵或稽留流產，這些情況的自然結局可能是完全流產，經超聲檢查證實后則可避免不必要的干預。

提前告訴患者要做陰道超聲檢查，問她是否希望看見屏幕。如果這次妊娠不是計劃中的，無論出于何種考慮她都要流產，你需要建議超聲醫生把屏幕位置移出患者視線。

2.3 早期流產的病因是什么？ 明確告訴孕早期流產的患者“妊娠已經停止了”和“這是淘汰問題胎兒的自然過程”。以往觀點認為自然流產的胎兒50%存在染色體異常，這個數字很可能被低估了。

流產的主要原因是胎兒染色體異常。自然流產中染色體異常占大部分(95%)。約60%是三體，16-三體最常見，20%是45 X(Turner綜合征)。有趣的是，大約99%的45 X胎兒可自然排出。其他多倍體占15%，特別是三倍體。這些異常染色體胎兒父母的染色體通常是正常的，所以不必要做父母的核型分析。

2.4 全科醫生如何幫助解決自然流產帶來的心理影響？ 計劃內妊娠，甚至是計劃外妊娠想繼續妊娠時，早孕期發生流產對女性打擊很大。所有的期待、計劃和希望都破滅了，患者確實會表現為情緒激動。患者和她的伴侶常常把流產歸咎于某一方面做得不好，目前的治療并不能夠為她們提供足夠幫助，所以流產之后進行隨訪十分重要，以免她們因此變得抑郁起來，給她們提供機會談論這次經歷以及流產給她們生活、相互關系造成的影響。

全科醫生在自發性流產后心理治療中的作用有：

·告訴患者并不是由于自身過錯而導致流產；

·告知患者流產很常見；

·理解患者和她的伴侶在流產后的悲傷情緒；

·對未來生育提供正確建議以及告知什么時候可以再次嘗試懷孕。

幫助患者和她的伴侶面對這些困難時，應該使用合適的語言，避免使用讓人更加抑郁的詞語,例如“流產”要好于“墮胎”。

2.5 所有自然流產的患者都需要刮宮嗎？ 孕早期自然流產80%以上的患者會在2～6周內排干凈宮內妊娠組織，并發癥也不會比手術干預多。然而最近50年來，早期流產患者進行清宮術治療很常見，除了麻醉意外，清宮術并沒有什么風險。近期并發癥包括感染、出血、宮頸損傷和子宮穿孔，遠期并發癥有Asherman綜合征(子宮內膜損傷后黏連使得宮腔容積不同程度的縮小)。

如果做超聲不方便，從臨床很難及時判斷自發性流產是否已經完全流干凈了。行清宮術比較合理，因為越及時清除宮內妊娠組織，出血和感染的風險性越小。不過，現代循證醫學質疑早期流產常規行清宮術，建議采用其他兩種方式：期待治療或者藥物治療如米索前列醇。

期待治療和藥物治療對部分自發性流產的患者更具有吸引力，避免麻醉和手術，認為是接近自然的方式。兩種方法的成功率都很高(期待治療86%，藥物治療100%)，但是胎停育和假性妊娠的期待治療容易失敗。

80%～90%的孕早期不完全流產和65%～75%的稽留流產以及假性妊娠(表現點滴狀出血和超聲提示胎兒停止發育)在2～6周內期待治療可以獲得成功并且不會發生并發癥。患者接受期待治療的另一個原因是可以在門診觀察。

藥物治療包括使用米索前列醇，口服或陰道上藥。藥物治療患者出血比較多(可持續3周的出血)，疼痛程度小于手術(手術治療會有更多的損傷和感染等并發癥)。

自然流產的患者生命體征不平穩、出血不止或者有感染跡象時應該考慮清宮術。

自然流產患者明顯傾向于期待治療，但醫生的建議是影響他們決策的主要因素之一。因而全科醫生應給早期不完全流產患者提供所有治療建議，同時應考慮到每個患者的具體情況。這一點尤其重要，因為患者的選擇和其今后健康的生活質量相關。

2.6 抗D抗體作用如何？ 對于RH陰性的異位妊娠和流產患者，無論孕周大小或選擇哪種清宮方法都應使用抗D抗體避免產生抗體。RH陰性沒有產生抗D抗體的患者注射抗D免疫球蛋白250 U可得到免疫防護，適用于在妊娠12周及12周以內的下列情況：流產，終止妊娠，異位妊娠，絨毛取樣。

尚沒有充分證據支持妊娠12周之前出血使用抗D免疫球蛋白，但是需要刮宮時應該使用抗D免疫球蛋白。如果流產或終止妊娠發生在妊娠12周之后，應使用625 U(125 μg)抗D免疫球蛋白。

通常在致敏事件發生72 h內盡快使用抗D免疫球蛋白，可使免疫預防成功。如果72 h內沒有使用抗D免疫球蛋白，在9～10 d內使用仍可能有一定療效。

2.7 如何做才能夠阻止流產的發生？ 曾經有人建議使用維生素、臥床休息和孕激素預防流產。但是，最新的統計分析并不支持這些方法。在孕前或孕早期，補充單一或復合的維生素，并沒有阻止流產和死產的發生。而且，補充維生素雖能減少妊娠期高血壓的發生，卻易于發生多胎妊娠。目前無有效證據說明臥床休息能夠阻止在妊娠前半階段，且胎兒存活但有陰道出血的妊娠發生流產。沒有證據支持妊娠早期至中孕期常規使用孕激素能預防流產發生。但是有些研究表明對有復發性流產史的患者有益處。

2.8 哪些流產患者需要專家干預呢？ 有復發性流產史(>3次)婦女需要調查。為了增加足月妊娠成功的機會，患者最好到醫院進一步診治。另外一些晚期流產的患者可能因為宮頸功能不全，需要在孕前接受指導。過去高級別的宮頸不典型增生就要治療，如今這可能有爭議。

要點總結：

·15%～20%的妊娠會發生早期流產；

·妊娠第9～12周陰道出血比較常見；

·陰道超聲能夠明確診斷宮內妊娠或異位妊娠，如果是宮內妊娠，可判斷是否是活胎；

·自然流產最常見的原因是染色體異常；

·全科醫生應該認識到自發性流產會給患者帶來情緒影響；

·自然流產的患者可以有多種治療方案；

·嚴重出血或感染時應該手術治療；

·使用維生素、孕激素以及臥床休息不能阻止流產的發生。

本文鏈接：與早期妊娠出血有關的名詞解釋

假性妊娠：孕囊大于18 mm沒有胚胎組織(卵黃囊或胎芽)，這個名詞替代了過去更不準確的“空孕囊”。

異位妊娠：子宮外的妊娠，最常見的是輸卵管妊娠，但也可能發生在闊韌帶、卵巢、宮頸或腹腔的其他位置。病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。在流產或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經、腹痛、少量陰道出血。破裂后表現為急性劇烈腹痛，反復發作，陰道出血，甚至休克。檢查常有腹腔內出血體征，子宮旁有包塊，超聲檢查可助診。

胎停育：胎芽大于5 mm沒有胎心，這個名詞替代了稽留流產。胎停育是指胚胎發育到一個階段發生了死亡而停止繼續發育。如果發生胚胎停育，孕婦的妊娠反應會逐步消失。首先是不再有惡心、嘔吐等早孕反應，乳房發脹的感覺也會隨之減弱；然后陰道會有出血，常為暗紅色血性白帶；最后還可能出現下腹疼痛，排出胚胎。

復發性流產：連續兩次以上的流產；“習慣性流產”也在使用，但不夠準確。

自然流產：孕20周內的妊娠自然丟失。

完全流產：妊娠組織完全排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查見宮頸口己關閉，子宮接近正常大小。

不完全流產：部分妊娠組織排出，尚有部分殘留于宮腔內。由于宮腔內殘留部分妊娠組織，影響子宮收縮，致使子宮出血持續不止，甚至因流血過多而發生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見妊娠組織堵塞于宮頸口或部分妊娠組織已排出于陰道內，而部分仍留在宮腔內。

難免流產：宮頸口擴張出血；表明妊娠組織將不可避免地排出。由先兆流產發展而來，此時陰道流血量增多，陣發性下腹痛加重或出現陰道流液(胎膜破裂)。婦科檢查見宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經周數相符或略小。此時宮縮逐漸加劇，繼續進展妊娠組織可能部分或完全排出，發展為不完全或完全流產。

感染性流產：不完全流產，伴有子宮內膜、宮旁組織、附件或腹膜的上行性感染。

先兆流產：孕20周內出血，可見胎芽胎心，宮頸口閉合。