SYMPLICITY HTN-3結果陰性不能否定經導管腎神經消融理念

蔣雄京，董徽

專題評論

SYMPLICITY HTN-3結果陰性不能否定經導管腎神經消融理念

蔣雄京，董徽

近期，《新英格蘭醫學雜志》發表了SYMPLICITY HTN-3研究結果，Symplicity消融導管系統治療頑固性高血壓雖然安全，但術后6個月時消融組較假手術組診室收縮壓下降差異無統計學意義。導致該陰性結果的原因或為經導管腎神經消融術的患者入選標準不合理、治療環節不規范或腎神經消融器械存在不足，因此尚需要更多類似研究進一步證實。不能因為SYMPLICITY HTN-3陰性結果就全盤否定經導管腎神經消融術。

經導管腎神經消融術；頑固性高血壓；腎交感神經

相比之前公布的SYMPLICITY HTN-2 研究，SYMPLICITY HTN-3 研究的設計更加嚴格，采取了隨機對照的方式，添加了假手術對照組，共入選535例頑固性高血壓患者，對照組僅接受腎動脈造影檢查，治療組采用Symplicity消融導管系統進行經導管腎神經消融術治療。主要療效終點為6個月時診室收縮壓變化。結果顯示，Symplicity消融導管系統治療頑固性高血壓是安全的，但患者術后6個月時消融組較假手術組診室收縮壓下降，差異無統計學意義[1]。該結果令人震驚，激起了巨大反響，明確導致該陰性結果的原因對于今后開展經導管腎神經消融術的臨床研究至關重要。

1 經導管腎神經消融術的患者入選標準不合理

人體交感神經末梢到處存在，腎臟交感神經升高血壓的作用有多大？所有頑固性高血壓是否均與腎臟交感神經過度興奮有關？目前經導管腎神經消融術治療頑固性高血壓的入選標準是否簡化了交感神經興奮導致高血壓發生的機制？經導管腎神經消融術的目的在于抑制腎臟交感神經過度興奮，而目前的入選標準并不具備預測腎交感神經過度興奮的能力，譬如SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2研究12個月隨訪時，13%～21%的患者收縮壓下降不足10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[2-4]。筆者的研究亦發現，7.1%的患者1年隨訪時對經導管腎神經消融術治療無反應[5]。因此，需要尋找能在術前評估腎臟交感神經是否存在過度興奮的可靠方法，明確腎臟交感神經的興奮性與高血壓的關聯程度，探討其他升高血壓的反饋機制在經導管腎神經消融術術后的代償程度，做好了這些奠基性的研究才能真正確立經導管腎神經消融術的治療理念，才能科學優化經導管腎神經消融術的入選標準，確切預測經導管腎神經消融術的降壓療效。

2 治療環節涉及多學科，有待規范化

目前已發表的經導管腎神經消融術臨床前動物實驗資料尚不詳盡[6]，經導管腎神經消融術前、后腎臟交感神經的生理、生化、組織解剖的改變，以及腎交感神經損傷后中遠期效應尚未完全明了，致使術者進行經導管腎神經消融術治療存在一定盲目性。此外，經導管腎神經消融術涉及多學科，如高血壓專科醫生負責頑固性高血壓的鑒定、入選和隨訪，并確保患者的治療依從性，這些對結果有重大影響；影像學專家負責對腎動脈解剖進行評估，確保入選患者的解剖適合行經導管腎神經消融術并指導消融導管的操作；介入醫師則負責導管的操作及并發癥處理，其經驗直接影響消融結果。筆者認為，只有各個治療環節都達到標準才能保證治療過程完美，判斷手術是否有效。

經導管腎神經消融術作為一項新興技術，尚處于探索階段，患者的術前篩查和評估、腎動脈造影和經導管腎神經消融術的手術操作、圍手術期的管理及術后隨訪等方面仍需積累臨床經驗。參加SYMPLICITY HTN-3研究的多數醫院并無經導管腎神經消融術經驗，這是SYMPLICITY

HTN-3 研究結果遭質疑的原因之一。因此，進行經導管腎神經消融術臨床研究的單位應對行經導管腎神經消融術的各個環節加以規范，首先要有評估頑固性高血壓的合格專業團隊和核心實驗室，同時對從事技術操作的醫生有介入治療準入資質，同時參加經導管腎神經消融術研究的醫院倫理委員會或相應的管理部門應嚴格監管本單位的經導管腎神經消融術開展工作[7,8]。總之，只有在相關臨床規范的指導下，保證經導管腎神經消融術實施的各個環節都達到規范標準，使經導管腎神經消融術療效得到客觀、科學的評估。

3 腎神經消融器械尚存在不足

SYMPLICITY HTN-3研究使用的Symplicity導管系統是目前應用最廣泛的經導管腎神經消融術專用設備，但該導管系統仍存在一些不足，如導管僅有單個電極，每次只能對一個部位進行消融，手術耗時較長；如腎動脈迂曲，則頭端貼壁較難，且很難保證對腎動脈壁進行360°的螺旋形消融；因為射頻能量為低功率，雖然安全性好，但穿透深度受限，可能難以損傷深部的交感神經。因此，器械因素也是SYMPLICITY HTN-3研究結果受質疑的一個原因。

需要指出的是，目前國內外有些單位采用心臟射頻消融的大頭導管進行經導管腎神經消融術，其導管直徑為5～8 F，射頻能量為15～40 W，頭端形狀為心腔內操作設計，如此高功率的射頻能量在很小的腎動脈內傳遞，可能造成腎動脈內膜大面積損傷，從而引起急性血栓或腎動脈狹窄，該做法實不可取[9,10]。因此，除完善單極腎動脈消融專用導管系統的設計外，開發更安全、方便、能有效消融的腎神經消融器械是器械研發領域的未來方向。目前已報道的獲得歐洲批準的經導管腎神經消融器械包括Vessix V2系統、Paradise系統、Oneshot消融系統和Enlig HTN系統等均有各自特點和初步臨床驗證結果[11]。不同的消融設備可能具有不同的消融效果，對臨床結果有不同的影響。

4 結語

針對目前SYMPLICITY HTN-3研究的有限信息，以下觀點供大家討論：①在SYMPLICITY HTN-3研究人群這種治療并未比假手術組帶來更多的降壓效果，仍需要更多的類似研究證實。②SYMPLICITY HTN-3結果陰性可能有多種原因：經導管腎神經消融術理念無效，特定設備無效，病例入選標準無效，經導管腎神經消融術操作無效導致技術失敗。在未獲得更多研究和具體分析結果前不能確定原因。③目前這項技術在未獲得充分的循證醫學證據之前，不應在臨床推廣使用，而是要開展規范化科學化的臨床研究，確保結果的科學性和可信性。④不能因為SYMPLICITY HTN-3結果陰性，就全盤否認其他已有的經導管腎神經消融術研究結果，進而否定這項技術。

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2014-04-08）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院 高血壓診治中心

蔣雄京 主任醫師 碩士 主要從事外周血管病和高血壓的臨床及科研工作 Email：jxj103@hotmail.com 通訊作者：蔣雄京

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1000-3614（2014）06-0404-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.002