腰椎術(shù)后腰痛的治療方法
——脊神經(jīng)后支離斷

鮑朝輝張勤安* 李志強(qiáng)

（1 鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052；2 輝縣市孟莊衛(wèi)生院，河南 新鄉(xiāng) 453600）

腰椎術(shù)后腰痛的治療方法
——脊神經(jīng)后支離斷

鮑朝輝1張勤安1* 李志強(qiáng)2

（1 鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南 鄭州 450052；2 輝縣市孟莊衛(wèi)生院，河南 新鄉(xiāng) 453600）

目的介紹脊神經(jīng)后支離斷術(shù)治療腰椎術(shù)后腰痛的診斷、治療方法及效果和病因。方法回顧性統(tǒng)計(jì)和分析我科2011年6月至2012年6月的腰椎術(shù)后腰痛患者診斷為脊神經(jīng)后支卡壓，并進(jìn)行了脊神經(jīng)后支離斷的共19例，統(tǒng)計(jì)了手術(shù)前后患者的VAS疼痛評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分的改善及手術(shù)滿意度。手術(shù)切口和脊神經(jīng)卡壓的位置關(guān)系。分析腰椎術(shù)后脊神經(jīng)后支卡壓的原因。結(jié)果19例患者的術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為（5.20±2.16），Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（49.64±14.26），術(shù)后末次隨訪時(shí)VAS疼痛評(píng)分為（1.64±1.06），Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（12.64±4.16）。滿意率為100%。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)腰椎椎間融合術(shù)后脊神經(jīng)卡壓位于手術(shù)切口的兩端。結(jié)論脊神經(jīng)后支卡壓是腰椎術(shù)后腰痛的原因之一，正確的診斷和進(jìn)行脊神經(jīng)后支離斷是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。

腰椎術(shù)后；腰痛；脊神經(jīng)后支

近年來隨著診斷和手術(shù)技術(shù)的提高，腰椎手術(shù)普及發(fā)展迅速，術(shù)后腰部疼痛這一常見的并發(fā)癥越來越受到脊柱醫(yī)師的重視。對(duì)此的原因及治療存在較多的分歧[1]。

我科在脊神經(jīng)后支離斷治療慢性腰痛的基礎(chǔ)上從2011年6月開始治療腰椎術(shù)后腰痛，到2012年6月共19例。經(jīng)過至少1年的隨訪效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組腰椎術(shù)后腰痛患者19例，腰椎髓核摘除椎間植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定17例，腰椎髓核摘除2例。患者術(shù)前無腰部疼痛或者腰部疼痛較輕。術(shù)后腰部疼痛對(duì)患者的工作、生活影響較大。術(shù)后腰痛時(shí)間＞3個(gè)月。正規(guī)的保守治療和功能鍛煉效果欠佳。男14例，女5例，年齡（39.64±24.26）歲。術(shù)后經(jīng)X線，CT和腰椎核磁檢查，排除感染、腫瘤、骨折不愈合及腰椎不穩(wěn)等原因。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛時(shí)間＜3個(gè)月。②未進(jìn)行保守治療和功能鍛煉。③經(jīng)X線，CT和腰椎核磁檢查，有陽性表現(xiàn)。找到腰痛的原因。

定位方法：腰部壓痛點(diǎn)在棘突旁開約2 cm處，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線上進(jìn)行壓痛檢查，應(yīng)用標(biāo)記筆標(biāo)記壓痛的部位。同時(shí)標(biāo)記最近的棘突間隙。局部有壓痛即可，不要求出現(xiàn)放射痛和腰部疼痛的復(fù)制。

診斷方法：局部阻滯，應(yīng)用0.5%的利多卡因1 mL，26號(hào)長(zhǎng)針進(jìn)行壓痛部位的脊神經(jīng)后支的阻滯。如果癥狀在棘突兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線內(nèi)，阻滯內(nèi)側(cè)支，如果癥狀在棘突兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)連線外，阻滯外側(cè)支。如果范圍較廣，阻滯脊神經(jīng)后支干部。阻滯后讓患者正常活動(dòng)，如果癥狀緩解＞50%并且持續(xù)1 h以上為陽性，診斷正確。如果陰性排除脊神經(jīng)后支的卡壓。如果癥狀可疑，進(jìn)行中效藥物進(jìn)行封閉，再次驗(yàn)證。

脊神經(jīng)離斷：透視定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣和橫突的交接處。局部皮膚和筋膜應(yīng)用1%的利多卡因麻醉。手術(shù)部位應(yīng)用0.5%的利多卡因1 mL麻醉。可以阻斷疼痛，保留觸覺。如果離斷脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的乳突和橫突的交界處，刀鋒橫行離斷，在離斷過程中緊貼關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外緣。如果要離斷脊神經(jīng)的后外側(cè)支，在橫突的根部近端的中內(nèi)三分之一交接處，刀鋒縱行離斷。如果要離斷脊神經(jīng)后支的干部，切斷部位在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突頭側(cè)緣的交接處。在離斷前要找到患者的感覺異常再進(jìn)行離斷術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)前和離斷后1、3、6個(gè)月和1年隨訪患者的疼痛改善情況、生活功能改善情況和滿意度。10例疼痛完全緩解，6例疼痛部分緩解，仍有部分疼痛，對(duì)一般生活影響不大。3例疼痛緩解欠佳，應(yīng)用藥物治療骨質(zhì)疏松癥后疼痛緩解。所有患者對(duì)脊神經(jīng)后支離斷的效果都感覺滿意。

患者脊神經(jīng)卡壓的部位和手術(shù)切口的關(guān)系，位于切口兩端的17例，位于切口中部的2例。進(jìn)行脊神經(jīng)離斷的部位數(shù)。1個(gè)部位的5例。2個(gè)部位的11例。3個(gè)部位的2例。4個(gè)部位的1例。脊神經(jīng)后支卡壓是腰椎術(shù)后腰痛的原因之一，診斷正確后，進(jìn)行脊神經(jīng)后支離斷可以很好的治療腰痛。

3 討 論

脊神經(jīng)后支由脊神經(jīng)發(fā)出，干部長(zhǎng)約0.5～1.0 cm，在下位脊椎橫突的上緣，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以30°分為內(nèi)、外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支經(jīng)下位椎體的橫突根部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)向下經(jīng)骨纖維管下行三個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途發(fā)支支配下位棘突及1～2個(gè)節(jié)段的小關(guān)節(jié)、筋膜和韌帶。外側(cè)支跨過橫突向外下走行，各支在起始處也發(fā)出小關(guān)節(jié)支,其肌支支配骶脊肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程較長(zhǎng)[2]。

脊神經(jīng)后支卡壓綜合征，在慢性腰痛的治療中越來越受到重視。現(xiàn)在治療多集中在疼痛中心，并且治療的方法較多包括射頻、針刀阻滯、及冷凍等[3-5]。關(guān)于脊神經(jīng)后支卡壓在腰椎術(shù)后的腰痛的報(bào)道不多。

腰椎術(shù)后腰痛是臨床常見的并發(fā)癥。其形成的原因和治療目前沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。我們應(yīng)用脊神經(jīng)后支卡壓治療腰椎術(shù)后腰痛患者的效果滿意。體會(huì)有幾點(diǎn)：首先，應(yīng)用利多卡因局部阻滯進(jìn)行診斷，0.5%的利多卡因，可以起到緩解神經(jīng)疼痛的效果，但是沒有完全阻滯神經(jīng)。并且藥物控制在1 mL，可以避免藥物過多浸潤(rùn)神經(jīng)根及硬膜外麻醉。同時(shí)所有的阻滯均在透視下進(jìn)行，最大可能的保證了診斷的正確性，同時(shí)每次最多阻滯2個(gè)脊神經(jīng)后支，保證阻滯的效果[6]。嚴(yán)格按照脊神經(jīng)后支阻滯的效果來決定是否進(jìn)行脊神經(jīng)離斷。其次，離斷在透視下進(jìn)行，并且應(yīng)用工具復(fù)制出患者的不適感覺再進(jìn)行脊神經(jīng)后支的離斷。所有阻滯后陽性的脊神經(jīng)后支都進(jìn)行離斷。高度選擇性的進(jìn)行離斷，保證治療脊神經(jīng)卡壓的同時(shí)最大限度的保留脊神經(jīng)后支的功能。再次，根據(jù)患者的年齡和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變情況，選擇不同的離斷刀具，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變＜3級(jí)的患者，應(yīng)用1.6、200 mm的針刀進(jìn)行離斷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)4級(jí)的患者，應(yīng)用2.5 mm的克氏針制作的刀具進(jìn)行離斷，必要時(shí)要清除部分增生的骨贅。最后，脊神經(jīng)后支離斷有些患者需要多次的操作才能完成，患者每次只能提供痛苦最大的病變部位，存在疼痛掩蓋的現(xiàn)象。沒有必要一次離斷多個(gè)脊神經(jīng)后支。

我們發(fā)現(xiàn)，17例腰椎椎間融椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者的脊神經(jīng)卡壓部位在切口的兩端，分析原因認(rèn)為，手術(shù)中在植入椎弓根螺釘時(shí)，已經(jīng)把脊神經(jīng)后支離斷。而手術(shù)切口的兩端部分的暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并沒有切斷脊神經(jīng)后支，手術(shù)的損傷和術(shù)中出血，在兩端形成瘢痕，容易造成脊神經(jīng)的卡壓。腰椎髓核摘除時(shí)不需要暴露到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外緣，不需要進(jìn)行脊神經(jīng)后支離斷。

不足之處：本組患者的人數(shù)較少，并且觀察的時(shí)間不夠長(zhǎng)。需要進(jìn)一步觀察脊神經(jīng)后支離斷術(shù)治療腰椎術(shù)后腰痛的效果。并且關(guān)于脊神經(jīng)卡壓形成的原因只是17例觀察的結(jié)果。隨著患者的增多，出現(xiàn)糾正的可能。

[1] 王家合,張大綱.腰椎術(shù)后下腰痛原因分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志,2009,18(7):112-113.

[2] 邵振海,陳中.脊神經(jīng)后支綜合征[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,9(6):611-612.

[3] 李明,陳松.CT引導(dǎo)下腰脊神經(jīng)后支射頻熱凝對(duì)慢性下腰痛的療效觀察[J].中外健康文摘,2013,10(5):134-135.

[4] 王志英.腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征及橫突肥大癥的針刀治療[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2011,20(24):118-120

[5] 王平,宋琪.冷凍治療腰脊神經(jīng)后支源性下腰痛的對(duì)照研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(2):68-70.

[6] Steven P,Cohen MD.Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Lumbar Zygapophysial (Facet)Joint Pain[J].Anesthesiology,2007, 106:591-614.

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1671-8194（2014）22-0120-02

*通訊作者：E-mail： qinanzhang118@126.com