成人重癥破傷風34例治療體會

王玉玲 魏興隨 張 煒

（河南省鄭州市第六人民醫院骨科，河南 鄭州 450000）

成人重癥破傷風34例治療體會

王玉玲 魏興隨 張 煒

（河南省鄭州市第六人民醫院骨科，河南 鄭州 450000）

目的總結探討重癥破傷風的臨床特點及治療措施。方法選取我院 2009年3月至2013年5月收治的34例重癥破傷風患者的臨床資料進行回顧分析。結果本組患者中2例70歲以上患者家屬放棄治療，其他患者均完全治愈，無并發癥。結論重癥患者需要以鎮靜解痙、氣管切開維持氣道通暢，必要時輔以呼吸機通氣、防止后期肺部感染及加強營養支持等綜合治療，大部分患者能安全度過危險期，最終徹底治愈。

重癥破傷風；氣管切開；鎮靜解痙；機械通氣

破傷風是一種和創傷相關的特異性感染疾病，重癥破傷風起病危急，易出現呼吸系統并發癥：肺部感染、肺不張甚至窒息，若不及時處理，病死率極高，據報道成人重癥破傷風病死率為15%～40%[1]，我院2009年3月至2013年5月收治的34例成人重癥破傷風患者，治療效果滿意，現對其臨床資料進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年3月至2013年5月收治34例成人重癥破傷風患者，男19例，女15例，年齡21～82歲，平均年齡52歲，患者均有不同程度的外傷史，其中傷后24 h內未注射破傷風抗毒素或人破傷風免疫球蛋白者27例。發病原因：鐵釘或木刺傷15例，切割傷8例，摔傷6例，砸傷5例，潛伏期在3～5 d，臨床表現：大部分患者最初癥狀為張口困難，病情進展迅速，繼之出現四肢肌張力增高，頸項腰背強直、飲水嗆咳，頻繁抽搐，伴有心率增快、抽搐時大汗淋漓，抽搐持續時間長，治療過程中有12例患者后期合并肺部感染。

1.2 方法

重癥破傷風患者應進入重癥監護病房，解痙鎮靜、止抽、抗感染、器官切開保持氣道通暢、應用肌松劑輔以機械通氣、營養支持等綜合治療。①傷口處理及破傷風抗毒素的應用：入院后傷口未愈合者23例，進行傷口清創，定期換藥，11例患者入院時傷口已愈合或干燥結痂。破傷風抗毒素2萬～4萬U/d，應用3～4 d。近年來有學者報道破傷風免疫球蛋白或破傷風抗毒素選擇鞘膜內給藥，其效果優于肌肉或靜脈應用。從生理學上講，鞘膜內給藥后，腦脊液中藥物含量較高，可充分拮抗毒素對中樞神經系統的侵犯，但目前國內還沒有可供鞘膜內注射制劑。②鎮靜解痙：a.地西泮：具有抗焦慮、鎮靜催眠、中樞性肌松及抗驚厥作用，主要作用于脊髓上行網狀激活系統和杏仁核，能阻斷外毒素對神經系統的作用，從而達到控制橫紋肌收縮和陣發性痙攣。b.咪達唑侖同樣具有上述作用，同時對呼吸抑制作用較地西泮弱，近年來在臨床上得到廣泛應用。治療劑量應個體化，通常從小劑量開始，以微量泵經靜脈持續泵入，醫師根據病情變化隨時調整給藥速度。既減少對患者的刺激，又安全。大劑量地西泮等鎮靜藥物可能誘發破傷風患者神志缺失昏迷或呼吸抑制，可同時輔以與水合氯醛灌腸，避免藥物超劑量應用產生的毒副反應。③抗生素治療：早期針對傷口合并混合感染和預防呼吸道感染，選用青霉素或頭孢一代，聯合抗厭氧菌藥物。后期針對合并的肺部院內感染，選用頭孢二、三類藥物，同時行氣管內痰液細菌培養加藥敏，根據藥敏結果選用抗生素。④預防性氣管切開：重癥破傷風常合并氣管持續痙攣，痰多不能自行排出，易發生痰堵窒息，早期氣管切開是治療重癥破傷風的關鍵。本組34例患者均做預防性氣管切開，氣管切開后注意護理，及時吸痰、更換消毒氣管套管，定時霧化吸入，避免呼吸道感染，隨著病情減輕抽搐次數減少、痰液減少可及時堵管觀察，及時拔管。⑤應用肌松劑輔以機械通氣：在破傷風桿菌產生的外毒素的作用下，患者的呼吸肌群及膈肌發生頻繁、強烈抽搐，易造成呼吸衰竭。據報道破傷風合并呼吸功能不全者病死率達30%～60%[2]。保持氣道通暢輔以機械通氣是搶救重癥破傷風患者生命的重要措施，并及時加用肌松劑，本組11例患者輔以機械通氣。在模式選擇上，對痙攣、抽搐者應用容量轉換模式發生氣壓傷的危險性較大，應用壓力轉換模式的SIMV較為合適，尤其是同步間歇指令通氣加壓力支持模式（SIMV+PSV），期間2例70歲以上的患者家屬自動放棄治療。余患者均度過危險期，順利脫機。⑥營養支持及其他綜合治療：34例中21例行鼻飼治療，余13例經全靜脈營養治療。加強營養支持，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，同時應用極化液保護心肌，預防胃應激性潰瘍，注意保護肝腎功能，精細的口腔護理、胸部理療、定時翻身預防褥瘡發生等。

2 結 果

34例患者中，12例患者后期并發肺部感染，除2例高齡患者家屬于發病高峰期自動放棄治療外，余患者均獲治愈。

3 討 論

破傷風桿菌產生的痙攣毒素毒力很強，對神經有較強的親和力，若傷后未及時在24 h內注射破傷風抗毒素，痙攣毒素經血循環到達并結合于脊髓前角細胞或腦干的運動神經核，引起肌肉痙攣，發生局部或全身抽搐，呼吸肌群、膈肌痙攣收縮，造成潮氣量減少和通氣量明顯不足，出現低氧血癥和二氧化碳潴留，直接危及患者的生命。

患者由于吞咽困難難以進食，痙攣、抽搐時消耗大量能量，且多數患者合并感染，機體處于高代謝狀態。治療應重視能量的補充，加強營養支持，可選擇腸內或腸外營養，隨時糾正水電解質平衡紊亂，同時聯合應用肌松劑、鎮靜劑、糖皮質激素、抗感染藥物及控制體溫等措施，以減低消耗。

破傷風主要致死原因是呼吸肌持續痙攣所導致的呼吸衰竭，對重癥患者建議盡早進行氣管切開。對于氣管切開后仍然頻繁長時間抽搐的患者，在應用肌松劑前提下呼吸機輔助通氣有效地提高重癥破傷風的治愈率[3,4]。在輔以機械通氣的前提下，應用肌松劑不僅能控制抽搐、高耗氧狀態，同時能解除人機對抗。但長期應用肌松劑和機械通氣可引發呼吸機相關性肺炎，所以據病情以盡早撤除肌松藥和呼吸機支持，以避免呼吸機依賴和呼吸機相關并發癥的發生。

總之，重癥破傷風需要鎮靜解痙、保持周圍環境安靜避聲光及減少各種刺激、及早氣管切開維持氣道通暢、肌松劑輔以機械通氣，控制感染，加強營養支持等綜合治療，此外還需加強吸痰、皮膚及口腔護理、預防褥瘡和返流誤吸，防止后期各種并發癥的發生。通過以上綜合治療，大部分患者能順利度過危險期，徹底治愈。

[1] Cook TM,Protheroe RT,Handel JM.Teta-nus: a review of the literature[J].Br JAn-aesth,2001,87(3):477-487.

[2] Lawrence WW·現代外科疾病診斷與治療[M].10版.北京:人民衛生出版社,1998:108-128.

[3] 黎瓊強,楊麗云.機械通氣加肌松劑治療重癥破傷風的體會[J].中國熱帶醫學,2004,4(4):581-584.

[4] 孫蕾,舒建勝.呼吸機聯合肌松劑在重型破傷風搶救中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(18):2497.

R517.3

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1671-8194（2014）22-0127-02