重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出26例臨床分析

竇洪元

（甘肅省臨夏回族自治州人民醫院 神經外科，甘肅 臨夏 731100）

重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出26例臨床分析

竇洪元

（甘肅省臨夏回族自治州人民醫院 神經外科，甘肅 臨夏 731100）

目的分析重型腦外傷患者開顱術中發生急性腦膨出的原因、診斷及治療方法。方法回顧分析26例重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出患者的臨床資料。結果急性腦膨出的主要原因：遲發性顱內血腫8例（30.77%）、急性彌漫性腦腫脹7例（26.92%）、嚴重廣泛腦挫裂傷及腦組織急性缺氧缺血各4例（15.38%）、長時間腦疝（腦疝時間＞3 h）3例（15.54%）。本組26例患者經及時搶救后，8例（30.77%）恢復良好，5例（19.23%）中殘，3例（15.54%）重殘，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。結論重型腦外傷患者開顱術中發生急性腦膨出原因復雜，預后較差，早期結合患者的表現合理選擇手術時機和術式針對性治療是改善臨床預后的關鍵。

腦膨出；重型腦外傷；開顱術

急性腦膨出是臨床重型顱腦損傷患者常見的一種嚴重并發癥，治療難度較大且多預后不良。本研究回顧分析了26例重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出患者的臨床資料，旨在總結其發生原因、診斷及治療要點，提高臨床對其的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2013年12月，我院收治的重型顱腦外傷開顱術中急性腦膨出患者26例，其中，男19例，女7例，年齡18～68歲，平均為（49.5±3.8）歲。致傷原因：15例為交通事故傷，5例為摔傷，4例為高處墜落傷，2例為打擊傷。受傷至入院時間1～6 h，平均為（3.3±1.4）h。入院時GCS評分在3～8分，其中，10例在3～5分，16例在6～8分。

1.2 臨床體征

26例患者中，3例緩則的瞳孔正常，14例存在單側瞳孔散大，9例存在雙側瞳孔散大；瞳孔散大時間：12例單側瞳孔散大患者在1 h內發生，11例（2例單側和6例雙側）在1～2 h之間，3例雙側散大者≥2 h。6例患者存在呼吸異常，4例合并血壓降低，1例合并失血性休克。

1.3 CT表現

經顱腦CT檢查顯示，19例存在硬膜下血腫，3例腦內血腫，4例硬膜外或硬膜下合并腦內血腫；9例血腫合并中線移位；17例患者的血腫量在30 mL以下，9例≥30 mL；10例基底池明顯受壓，16例基底池消失。

1.4 治療方法

患者均實施大骨瓣減壓術，其中，10例患者在切開硬腦膜時即發生腦膨出，立即予以20%甘露醇250 mL進行靜脈滴注以降低其顱內壓，同時予以過度通氣治療，聯合應用降壓藥物使收縮壓降低至90 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）以下。手術中探查對側或者同側血腫，其中，2例發生同側腦內血腫，2例對側硬膜外血腫和1例對側硬膜下血腫，均予以手術清除血腫，在腦膨出消失后予以關顱。

2 結 果

2.1 急性腦膨出原因

根據術前表現、CT檢查情況及術中所見，確定本組26例重型顱腦損傷患者術中發生急性腦膨出的原因有：4例（15.38%）腦組織急性缺氧缺血、3例（15.54%）長時間腦疝（腦疝時間＞3 h）、4例（15.38%）嚴重廣泛腦挫裂傷、8例（30.77%）遲發性顱內血腫以及7例（26.92%）急性彌漫性腦腫脹。

2.2 臨床預后

本組26例患者經及時搶救后，8例（30.77%）恢復良好，5例（19.23%）中殘，3例（15.54%）重殘，4例（15.38%）植物生存，6例（23.08%）死亡。

3 討 論

3.1 急性腦膨出發生原因分析

導致重型顱腦損傷患者發生急性腦膨出的原因眾多，目前較為常見的主要有以下幾方面：①遲發性血腫：術中清除原發性血腫后，顱內壓急劇降低，可導致加重原損傷血管出血癥狀或自主調節功能喪失，即可引起破裂型出血[1]；②嚴重廣泛腦挫裂傷：術中基底池或環池消失，可導致腦血管發生急性充血而引起腦膨出；③腦組織急性缺氧缺血：急性嚴重缺氧缺血可導致腦血流受阻，亦可引起腦膨出；④長時間腦疝：長時間腦疝壓迫可導致小腦幕裂孔周圍的大腦內靜脈以及基底靜脈等重要的腦組織回流受到阻礙，造成靜脈內壓劇增，血管急性擴張，致使血腦屏障受損。同時，血管壁的滲透性大大增加，可產生血源性的腦水腫，而血腫大過大時，即可引起局部腦缺氧缺血，減壓后可導致顱內壓驟降而產生腦膨出。⑤急性彌漫性腦腫脹：在外傷后，腦血管急性擴張，血管的運動功能失調，特別是在旋轉外力作用下導致彌漫性白質損害并且累及患者的下丘腦、腦干以及運動中樞等，即可造成腦血流量劇增，引起組織腫脹以及腦體積擴大，即可引發腦膨出[2]。

3.2 急性腦膨出的診斷和處理

①診斷措施：為預防和早期診斷急性腦膨出，在術前可進行預測性診斷，以提高術中警惕性。大部分研究資料認為，受外力作用較大、昏迷以及瞳孔變化出現時間較短、GCS評分較低者、骨折線寬度在3 mm以上并且與硬膜動脈走行相互交叉、CT顯示顱骨骨折者、彌漫性腦腫脹患者、合并嚴重腦挫裂傷者、腦池及腦室受壓變窄甚至消失者，均屬于高危患者，其發生急性腦膨出的風險較大。術中如果開顱后觀察到硬腦膜的質地較硬、張力較高、搏動較為微弱甚至無搏動者，應考慮為腦膨出。②處理措施：對于急性腦膨出的處理，早期快速有效的處理是改善臨床預后的關鍵。對于因遲發性血腫所致腦膨出，應立即探查同側腦內是否存在血腫，如有應徹底清除，如無則應探查對側，如有對側血腫則應在保護同側術野的情況下行開顱術將對側血腫清除，必要時應進行CT復查，并盡早關顱，以免因大量腦組織膨出、壞死、腦干擺動等導致關顱困難或者無法關顱[2,3]。對于急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出，應實施標準去骨瓣減壓術，以便及時緩解腦干或者外側裂血管的壓迫現象，骨瓣大小應充分，且骨窗應盡量靠近顱底，注意內外結合。對于其他原因所致腦膨出，術中應盡量保護患者的裂側以及Labbe靜脈血管功能，序貫性地切開硬膜，酌情予以過度通氣、控制性降血壓以及強化脫水等處理[4]。

綜上所述，重型顱腦損傷開顱術中發生急性腦膨出的原因較為復雜，處理難度較大，臨床預后差，應快速、準確診斷致病原因，并根據患者的臨床表現針對性地選擇相應術式治療，以降低病死率，改善臨床預后。

[1] 姚遠.重型顱腦對沖傷術中急性腦膨出手術方式的探討[J].求醫問藥(學術版),2012,10(2):297.

[2] 譚翔.探討重型顱腦術中急性腦膨出32例臨床治療與見解[J].中外醫學研究,2011,9(12):91-92.

[3] 王國良.重型、特重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因分析及對策[J].中國微侵襲神經外科雜志,2013,18(7):331-333.

[4] 孫幫清,孫亦明.急性重型顱腦損傷術中出現腦膨出治療30例體會[J].中國傷殘醫學,2013(11):100-101.

R651.1+<5；R917.4 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">5；R917.4 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）22-0160-025；R917.4 文獻標識碼：B

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