基于中足三柱理論跨關節鋼板內固定治療Lisfranc損傷的臨床療效

侯彥杰 閆 斌 韓亞軍 徐 超 伊力哈木·托合提

(新疆醫科大學第二附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 830063)

跖跗關節又稱Lisfranc關節，既是聯系前足的橋梁，又是足弓的重要組成部分，在足部生理功能中具有重要作用。Lisfranc損傷的臨床發生率較低，但漏診率高，一旦損傷將造成足部疼痛、跖跗關節退變、足弓塌陷、前足僵硬等并發癥〔1〕。傳統的Lisfranc損傷治療包括克氏針、Lisfranc螺釘重建Lisfranc韌帶、跖跗關節融合法，它們均存在不同的缺陷。本研究根據Myerson中足三柱理論〔2〕，對我院2009年10月至2011年9月28例采用鋼板治療的Lisfranc損傷老年患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男20例，女8例;年齡60～68〔平均(64.6±4.1)〕歲;均為閉合性損傷。致傷原因:交通傷12例，高處墜落傷8例，重物砸傷6例，運動傷2例。術前常規行足部正側位、30°斜位X線檢查以及足部CT和三維重建評估損傷類型和受累范圍。受傷至手術時間為3～10 d，平均7.3 d。

1.2Myerson中足三柱理論分型 Myerson根據中足解剖特點提出Lisfranc損傷三柱理論，外側柱由第四、五跖骨和骰骨組成，活動度最大;中間柱由第二、三跖骨和中、外側楔骨組成，活動度最小;內側柱由第一跖骨和內側楔骨組成，活動度介于二者之間。本組單柱損傷4例(內側柱2例，中間柱2例)，雙柱損傷16例(內側柱和中間柱10例，中間柱和外側柱6例)，三柱損傷8例，合并舟骨骨折5例，骰骨骨折5例，楔骨骨折8例，跖骨骨折20例。

1.3手術方法 連續硬膜外麻醉后患者取仰臥位，于第1、2跖骨間取長約7 cm縱行切口，注意保護足背動脈和腓淺神經足背分支，暴露骨折端后清除骨折端血腫、骨片。首先復位內側柱，將第一跖骨與內側楔骨行跨關節鋼板固定;然后復位中間柱，用跨關節鋼板固定第二跖骨和中間楔骨伴或不伴跨關節鋼板固定第三跖骨和外側楔骨，必要時輔以騎縫釘加壓固定內側柱和中間柱;此時外側柱往往自行復位，對于無法自行復位的患者于第四、五跖骨間做縱行切口，復位后用2.0 mm克氏針將第四、五跖骨分別彈性固定于骰骨上。注意兩切口距離必須不少于3 cm，以防皮瓣缺血壞死。合并有舟骨、骰骨、楔骨粉碎性骨折者，復位、植骨恢復長度后鋼板固定。

1.4術后處理 術后患足加壓包扎、抬高患肢、局部冰敷以及脫水消腫治療。密切觀察患足創面以及皮瓣血運。盡早開始功能鍛煉，防止關節僵硬，3個月避免負重。術后6 w拔出外側柱克氏針，術后4個月取出內固定物，完全負重。定期門診隨訪，復查X線片，采用美國足踝外科協會(AOFAS)中足評分和視覺模擬評分(VAS)對患足功能進行評估。

1.5統計學處理 采用SPSS11.0軟件行分析，計量資料采用s表示，患者術后6、12個月AOFAS中足評分和VAS評分比較采用配對t檢驗。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間16.5個月(12～24個月)。患者切口均一期愈合，無傷口感染、皮瓣壞死、鋼板螺釘松動斷裂等并發癥。2例因外側柱短縮致足弓塌陷;8例繼發創傷性關節炎，其中3例因疼痛不能耐受、活動受限行二期關節融合術，術后疼痛緩解。患者平均術后6.9個月(4～9個月)完全負重行走。按照AOFAS評分，滿分100分，其中疼痛項40分，功能項45分，力線項15分。所有患者術后6個月AOFAS中足評分和VAS評分分別為(57.3±11.6)分和(1.89±1.34)分，術后12個月AOFAS中足評分和VAS評分分別為(76.5±8.9)分和(0.46±0.74)分，差異具有統計學意義(均P=0.000)。術后12個月時AOFAS評分，優(90～100分)11例，良(80～89分)11例，可(70～79分)3例，差(～69分)3例，優良率78.6%。

3 討論

3.1中足三柱理論的解剖學依據 中足三柱理論具有解剖學和生物力學依據。5個跖骨形成的“拱門形”結構與第二跖骨基底的“拱頂”結構一起共同維持整個跖跗關節的骨性穩定。內側柱由第一跖骨基底和內側楔骨構成，活動度約為6°，可向背側和跖側移動約3.5 mm，是一個微動關節〔3〕。中間柱中第二跖骨基底部深入3個楔骨中，而外側楔骨嵌插于第二和第四跖骨基底，形成2個榫卯樣結構，活動范圍僅0.6 mm。榫卯樣結構的深淺與Lisfranc關節的穩定性密切相關〔4〕。外側柱中第四跖跗關節面類似長方形，第五跖跗關節面類似三角形，關節面接觸不嚴密，活動度和活動范圍分別可達20°和13 mm，這種結構使其足能適應多種運動環境〔5〕。另外，韌帶結構也為跖跗關節的穩定提供了堅強的支撐，防止足弓塌陷。主要韌帶包括背側韌帶、跖側韌帶和骨間韌帶。跖側韌帶的強度強于背側韌帶，所以Lisfranc損傷常見于背側脫位。骨間韌帶對跖跗關節和足橫弓的穩定維持具有重要作用，其中Lisfranc韌帶是連接于內側楔骨和第二跖骨間最強壯的骨間韌帶，決定著Lisfranc韌帶復合體的強度〔6〕。因此，內、中柱需施以堅強的橋接固定，外側柱可行彈性固定，恢復第二跖骨的解剖位置和重建Lisfranc韌帶是治療的關鍵。

3.2中足三柱重建的原則 手術治療的目的是盡可能還原解剖結構和恢復足的功能。跖跗關節重建的關鍵在于恢復中足榫卯樣結構，力求達到中足三柱的解剖復位。重建遵循“先內側柱，其次中間柱，后外側柱”的順序。固定內側柱時可以選擇內側、背側和背內側的方式。多數學者偏向背內側，既可減少肌腱附著點干擾，又可放置Lisfranc螺釘〔7〕。隨后以內側柱為依據，重建中間柱，此時鋼板只能置于背側。內中柱重建后外側柱一般自動復位，使用2.0 mm克氏針行交叉固定。對于粉碎性外側柱骨折，重建重點在于恢復外側柱的長度，骰骨壓縮粉碎性骨折需植骨后采用微小鋼板固定恢復長度，然后用克氏針固定恢復跖列順序〔8〕。

3.3跨關節鋼板的優劣勢 目前Lisfranc損傷的治療方式包括石膏外固定、內固定和一期融合治療。內固定物包括克氏針、螺釘和鋼板〔9〕。克氏針因存在斷裂、不牢固、釘道感染等缺點已不再用于固定內、中柱，僅用于彈性固定外側柱。螺釘是目前最常用的固定方式，但存在以下問題:對于跖骨基底部粉碎性骨折，螺釘無法進行固定和維持;合并跖骨干骨折，螺釘無法穩定固定;反復穿導針會造成醫源性關節軟骨損傷，并且螺釘經關節固定也會造成一定程度的關節軟骨損傷。有研究報道，導針的反復使用會破壞10% ～30%的跖跗關節面，并且經關節的螺釘固定常會改變關節的生物力學〔10〕。另外，有學者提出對于Lisfranc損傷行一期關節融合，但是應力分布異常可能會造成鄰近關節提早退變和促發關節炎，并且一期融合術中需去除軟骨，常需植骨，跖骨軸向排列滿意后方可行固定融合，遠較切開復位內固定困難和復雜。在短期臨床隨訪中一期部分融合在功能恢復方面較內固定并無顯著優勢，并且一期完全融合的效果最差，應當避免〔11，12〕。因此，一期部分融合適應證為:主要韌帶撕裂、跖跗關節多向性不穩或脫位、跖骨基底部嚴重粉碎而無法重建者或擠壓傷所致骨折脫位者。相比而言，跨關節鋼板固定具有以下優勢:(1)直視下復位固定，操作相對簡單，效果明確;(2)固定強度穩定可靠，Alberta等〔15〕對比研究了1/4管形鋼板和螺釘固定Lisfranc韌帶損傷的生物力學強度，結果發現兩者對第1、2跖跗關節復位固定和對抗負重時跖跗關節移位的作用無明顯差異;(3)避免了關節軟骨再損傷，減少創傷性跖跗關節炎的發生率;(4)對于合并跖骨干骨折患者可以同時進行固定，可恢復粉碎性骰骨骨折的長度和力線。本組患者術后隨訪未見內固定松動、鋼板斷裂及脫出等內固定失敗情況發生，說明采用鋼板跨關節固定可以獲得堅強穩定的固定效果。然而跨關節鋼板缺點如下:(1)受皮膚軟組織條件限制，有發生感染、鋼板外露的風險，特別是開放性Lisfranc損傷;(2)鋼板刺激癥狀;(3)費用高，不利于推廣和普及。

綜上，跨關節鋼板治療Lisfranc損傷技術要求低，操作直觀，固定效果確切，可有效避免關節面軟骨破壞，是一種靈活有效的治療方法。本研究是一項隊列回顧性研究，未設立對照，今后可積累病例，長期隨訪，隨機對照研究以探究遠期療效。

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