月壇社區全科醫師培養模式介紹

孫艷格，丁 靜，杜雪平

全科醫師是社區衛生服務人員的主體，在社區衛生服務中起著關鍵作用，全科醫師的素質直接決定著社區提供的醫療和保健服務的質量，加強基層醫療衛生人才隊伍建設，提高全科醫師的綜合素質，成為當前迫切需要解決的重大課題之一。如何提高全科醫師綜合素質是廣大全科醫學研究者和實踐者共同關注的課題。本文就這一課題，結合復興醫院月壇社區衛生服務中心多年的教學實踐，介紹一下復興醫院月壇社區衛生服務中心的做法和體會。

1 復興醫院月壇社區衛生服務中心全科醫師狀況

月壇社區衛生服務中心正式在編全科醫生38人。其中主任醫師3人(7.8%)，副主任醫師8人(21.1%)，主治醫師19人(50.0)，醫師8人(21.1%)；博士研究生1人(2.6%)，碩士研究生15人(39.5%)，本科15人(39.5%)，專科6人(15.8%)，高中或中專1人(2.6%)。10人為首都醫科大學全科醫學師資，具有教學職稱；其中1人具有教授職稱，6人具有副教授職稱，3人具有講師職稱。5人作為第一負責人承擔科研課題，占13.2%。

2 復興醫院月壇社區衛生服務中心全科醫師培養方法

復興醫院月壇社區衛生服務中心全科醫師之所以能夠具有較高的綜合素質，在臨床、科研、教學等方面均具有較高水平，與其采取的多種培養模式相結合的培養方法是分不開的。目前，北京市全科醫師主流培養模式為“5+3”模式〔即先接受5年的臨床醫學(含中醫學)本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養〕和轉崗培訓(即對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，成為全科醫師或助理全科醫師[1-2])。復興醫院月壇社區衛生服務中心在“5+3”模式和轉崗培訓的基礎上，結合復興醫院月壇社區衛生服務中心現狀，增加了研究生教育、全科-專科聯合查房活動、“轉小科”計劃、專家下社區帶教、國際交流與合作、學術論壇和講座等不同教育形式，現將月壇社區衛生服務中心自己開展的教育形式做一具體介紹。

2.1 研究生教育 復興醫院月壇社區衛生服務中心(全科醫學教研室)擁有碩士生導師3名，鼓勵優秀全科醫生報考全科醫學碩士研究生，培養時間為3年，其中理論學習6個月，二級學科范圍內進行臨床技能訓練18個月，在全科/社區范圍內進行臨床能力訓練一年。培養目標：研究生畢業時學員具有較強的臨床分析和思維能力，能夠獨立處理本學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查治療技術，達到衛生部頒發的“住院醫師規范化培訓試行辦法”中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平，掌握本學科堅實的基礎理論和系統的專業知識；具備查閱本專業文獻的能力，能結合臨床實際，學習并掌握從事臨床科學研究的方法，完成一篇學位論文并通過答辯；掌握一門外國語，具有較熟練閱讀本專業外文資料的能力。到目前為止，已為月壇社區衛生服務中心和其他單位培養全科醫學研究生18名，其中12名在月壇社區衛生服務中心服務。這些研究生在科研、教學等方面為社區中心做了很大貢獻。

2.2 全科-專科聯合查房活動 全科-專科聯合查房即復興醫院相關科室(專科)與社區一起(全科)組織的查房活動，每次選1～2個病例，由相關科室專科醫生和社區醫生共同主持，分別從不同角度進行講解，要求實習醫師、輪轉住院醫師、全科基地培訓學員必須參加；其他住院醫師及主治醫師盡量參加；歡迎高年資醫師參加。全科-專科聯合查房始于2006年，每3個月1次，到目前為止已經舉辦26次，內容涉及心內科、內分泌科、呼吸科、消化內科、神經內科、婦科等不同學科。全科-專科聯合查房活動為社區醫生提供了和專科醫生零距離交流的機會，使全科醫生更加深入了解專科治療的現狀及新進展，有利于提高社區醫生的臨床專業水平。

2.3 “轉小科”計劃 針對目前全科醫師診療技能以內科為主，其他學科相關知識薄弱，操作技能掌握欠佳的狀況，社區中心全科醫學教研室與復興醫院教育處共同制定“轉小科”計劃，在不影響工作的前提下，定期派全科醫生到兒科、耳鼻喉、眼科、皮膚科、外科門診、心電圖室等科室學習，提高全科醫生在相應學科的診療水平。到目前為止，參加該計劃的全科醫師共22人，占57.9%。

2.4 利用專家下社區機會學習 月壇社區衛生服務中心聘請專家到社區中心坐診，專家涵蓋了內分泌、婦科、心電圖、中醫等領域，專家出診時間，中心安排住院醫師和低年資主治醫師輪流跟隨專家出診，通過向專家學習，提高在相應領域全科醫師的診療水平。到目前為止，跟隨專家學習的全科醫生共22人，占57.9%。

2.5 國際交流與合作 復興醫院月壇社區衛生服務中心與美國威斯康辛大學、哥倫比亞大學及英國伯明翰大學開展業務交流活動多年，月壇社區衛生服務中心派學員到威斯康辛大學、哥倫比亞大學和伯明翰大學學習家庭醫學先進理念和模式。培養對象為優秀的全科醫師。學習形式包括理論學習和實踐學習，理論學習一般采用集中授課形式，實踐學習通過具體參與家庭醫生診療、學習等活動來完成。通過學習系統了解美國和英國家庭醫學現狀、醫生的培訓和教育情況，醫生診療范圍以及診療過程等，培訓結束后把國外先進的理念和模式與全科醫師工作結合起來，指導全科醫師的工作。到目前為止，社區中心全科醫師中有出國學習經歷的18人，占47.4%。

2.6 學術論壇和講座 至2013年，月壇社區衛生服務中心連續承辦10屆全科醫學與社區衛生學術大會，會議內容涵蓋社區衛生服務管理、全科醫學教育、全科醫學人才培養、社區慢性病預防與控制、社區衛生服務團隊建設、社區護士綜合能力培養、社區衛生服務技能及月壇社區衛生服務特色等方面，為期3 d，社區中心要求住院醫師及低年資主治醫師必須參會學習；另外，中心不定期派醫務人員到全國各地參加全科醫學領域的學術活動，學習其他地區社區衛生服務的先進理念和先進技術，提高全科醫師的綜合素質。同時，還不定期邀請相關領域專家為全科醫師進行講座，內容涉及人文知識、全科理念、傳染病防治、慢性病管理、診療新進展等內容，要求全科醫師積極參加，使全科醫師能夠及時更新知識，不斷提高包括診療能力在內的綜合素質。

3 討論

3.1 我國全科醫師培訓現狀 2010年3月，國家發改委、衛生部、教育部等六部委制定的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中指出：到2020年通過多種途徑培養30萬名全科醫生，基本滿足“小病在基層”的人才資源要求[3]。2011年7月國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》明確提出：初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式[4]。這充分說明國家和政府很重視全科醫生的培養。但就目前全科醫師培訓現狀來看，我國全科醫學教育和培訓工作雖然迅速發展，但與發達國家相比還有很大差距，全科醫師無論從數量上還是質量上都難以滿足社區衛生服務發展的需要[5]。尤其是全科醫師質量問題不容樂觀，全科醫師的質量直接決定著社區提供的醫療和保健服務的質量，目前國內很多地區實行大專、本科等全科醫學學歷教育以及在崗轉崗培訓、規范化全科醫生培訓等多個培養模式，培訓合格的均頒發全科醫師證書，但全科醫生的“含金量”不高。張莉等[6]對2009—2011年報考全國衛生專業技術資格考試(全科醫學)的人員進行分析，結果顯示：2009—2011年全國中級考試的總體通過率分別為48.73%(3 113/6 388)、53.49%(3 312/6 192)、47.62%(2 837/5 957)。不同地域、不同科目、不同學歷、不同單位級別的考生通過率間比較,差異均有統計學意義。說明我國全科醫學中級考試合格人員區域分布極不平衡,整體學歷水平不高,學歷層次較低的考生其通過率不甚理想。我國全科醫師隊伍發展面臨的主要任務是培養大量合格的全科醫生，努力提高全科醫生的整體素質。合格的全科醫師人才需求的嚴重不足已成為制約我國全科醫學發展的瓶頸。全面提高全科醫生素質是目前社區衛生實踐者和全科醫學教育研究者共同關注的問題。

3.2 全科醫師應該具備的素質 現階段我們的大多數全科醫生都受過系統的醫學教育，但還被認為是能力不足。說明全科醫師教育和專科醫師教育不完全相同。全面提高全科醫生素質，首先要明確全科醫師應具有的能力。全科醫生作為社區衛生服務的學術核心和業務骨干,首先要承擔基層診療工作，同時還被賦予以下歷史使命：承擔群體與個體的三級預防任務與使命；承擔發展照顧醫學的任務與使命；承擔重塑醫生形象、推進衛生改革的任務與使命[7]。所以，要求全科醫生不僅僅具有高水平的診療技能，還要具備強烈的人文情感、出色的管理能力、執著的科學精神和自我發展能力。

3.3 月壇社區全科醫師培養模式產生的背景 復興醫院關于全科醫學的探索要早于國家政策，1995年，國家科委“衛生與健康促進示范工程”在北京市月壇地區啟動，首都醫科大學附屬復興醫院以此為契機構建以三級醫院( 復興醫院) 為依托，月壇社區衛生服務中心(原月壇醫院)為主體，10個社區衛生服務站為基礎的社區衛生服務網絡。早在1992年復興醫院即是北京市衛生局批準的住院醫師培訓試點單位；2001年成為北京市衛生局社區培訓基地；2006年成為北京市住院醫師規范化培訓基地( 全科醫學專業)[8]。多年來，復興醫院月壇社區衛生服務中心根據全科醫師應具有的能力和國家賦予全科醫生的任務，結合十多年教學實踐，針對不同層次的醫生，采用多種教學模式相結合的方法，培養出大量具備醫療、教學、科研、管理等能力的全科醫師，逐漸形成了以住院醫師規范化培訓為主體，其他多種教學模式相結合的全科醫師培養方式。

3.4 月壇社區全科醫師培養模式的特點 和其他模式比較，月壇社區全科醫師培養模式具有如下特點：首先，保證達到北京市對全科醫師的基本要求。該模式以全科醫師規范化培訓為基礎，保證學員全面掌握全科醫學基本理論知識和處理患者個體、家庭、社區大部分常見病、多發病和常見問題的醫療、預防、保健等綜合服務技能，并掌握一定的社區衛生服務組織管理能力，達到合格全科醫師的標準。第二，注重臨床能力的培養。醫療技能是全科醫師應具備的基本技能，為了提高全科醫師臨床能力，復興醫院采用全科-專科聯合查房、“轉小科”計劃、專家下社區帶教等模式，夯實全科醫師的臨床專業基礎，保證社區全科醫師為居民提供高水平的醫療保健服務。第三，力爭培養高水平全科醫學人才。針對綜合能力較強的優秀的全科醫師，鼓勵其報考碩士研究生，為其創造國際培訓交流的機會，進一步開闊思路，提高科研、英語、溝通交流等綜合素質，培養高水平全科醫學人才。

目前，很多社區衛生服務機構通過各種模式與二級醫院或三級醫院合作，共同開拓社區衛生服務事業，為采用全科-專科聯合查房、“轉小科”計劃、專家下社區等帶教模式奠定了基礎，保證了臨床診療能力的培養。另外，可以鼓勵優秀人才報考全科醫學研究生，進行全科醫學領域的學術研究，提高基層醫療機構學術水平。同時，由于目前全科醫師的培養模式處于探索階段，培養方式也不是很完善，比如專家門診帶教模式缺乏相應的評價標準和考核標準，“轉小科”計劃因為全科醫生基本醫療和公共衛生工作繁忙不能完全按照計劃執行等，以后在全科醫生的培養過程中會逐漸完善教學模式，為全科醫生的培養提供成熟的方法和路徑。

1 線福華,路孝琴，呂兆豐.全科醫生培養模式及其實施中相關問題的思考[J].中國全科醫學，2012,15(8)：2498-2501.

2 雷光和，陳琴.公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作關系研究[J].中國全科醫學，2013，16(8)：2558-2560.

3 國家發展改革委，衛生部，中央編辦,等.以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃[EB/OL].http://www.sdpc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20100430_359849.htm.

4 國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

5 盧祖洵.我國全科醫學師資隊伍現狀分析與建設構想[J].全科醫學臨床與教育，2011，9(2):121.

6 張莉,汪本奎,馬媛.從衛生專業技術資格考試看我國全科醫師隊伍的現狀及發展[J].中國全科醫學,2012,15(9):2921-2924.

7 梁萬年.全科醫生的素質和任務及其在社區衛生服務中的作用[J].中國全科醫學，2007,10(3):173.

8 丁靜，魏斌，杜雪平.全科住院醫師規范化培訓社區帶教中的體會[J].中國全科醫學，2011,14(10):3295-3297.