認知行為療法對廣泛性焦慮障礙的療效研究

張 蓉

廣泛性焦慮障礙(GAD)是焦慮性神經癥中的一種慢性類型，其臨床特征表現為廣泛和持續性的焦慮，缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽和緊張不安。其癥狀常波及自主神經系統、泌尿系統、循環系統、呼吸系統、消化系統等。即使是癥狀已經較大程度地影響了其社會功能，絕大多數廣泛性焦慮障礙患者也未能意識到自己是得了一種精神障礙。在這種認知指導下，他們常常反復多次在綜合醫院的神經科、心血管科、消化科、呼吸科和泌尿科之間輾轉就診，在重復多次的全面查體、多項檢查結果無明顯異常，或者按軀體疾病治療顯示療效不佳的情況下，不得已才轉到心理科[1-4]。目前臨床上治療GAD多局限于抗焦慮藥物的使用或因為在服藥初期無法忍受藥物出現的不良反應；或因自行對照藥物說明書而過分擔心藥物的副作用，結果導致服藥的依從性差或自行停藥。本研究嘗試單獨使用認知行為療法與使用抗焦慮藥物治療患者進行對照和相互比較，以探討兩者的臨床療效有無差異性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的60例廣泛性焦慮障礙患者為2012年4月—2013年4月間多次反復就診于我院泌尿外科、腎臟內科的中學學生，年齡17～20歲，男18例，女42例。主要臨床表現為泌尿生殖系統的癥狀：尿頻、尿急等尿路刺激癥狀。經腎內科、泌尿科多次消炎治療顯示療效不穩定，癥狀緩解后，維持時間不久又反復，多項實驗室檢查、體格檢查皆無陽性發現。因患者普遍存在著對未來的無比擔憂、終日心神不寧、坐臥不安和有大禍臨頭感，對日常生活中的事物失去興趣，上課或做作業時注意力無法集中，以致學習效率受到嚴重影響。考慮到他們都是些即將參加中、高考的學生，思想負擔重，不能排除學習壓力造成的精神疾病，于是轉到心理門診，接診者嚴格按中國精神障礙分類方案與診斷標準第3版(CCMD-3)[5]中的癥狀標準、分類標準、排除標準、病程標準、并由專業人員作焦慮自評量表(SAS)測定，結果標準分大于50分，確診為GAD。所有入組患者遵照知情同意的倫理試驗原則，自愿接受分配所在組施行的心理和藥物治療。患者均無藥物過敏史，血常規及肝腎功能等項目檢查正常。將上述60例患者分為兩組，每組各30例，兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為t值

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 對照組進行藥物治療，使用米氮平的劑量為6～30 mg/d，全面考慮患者的體質差異性，從小劑量開始，1周內逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，因人而異地施行個體化合理用藥。患者如遇有睡眠不佳時加用心神寧片0.25～0.50 g，每晚睡前一次。

1.2.2 認知行為療法 觀察組的患者實施認知行為療法，包括如下環節：(1)以尊重、溫暖、熱情、真誠的態度對待患者，理解其軀體不適感對學習、生活帶來的不便。建立良好的治療性關系和治療聯盟。利用自己的臨床醫學知識，用通俗易懂的語言給患者講述有關泌尿系統的組成、解剖結構、功能，尿液的形成、排泄過程，講述大腦神經系統對排尿的控制作用。向患者傳授有關焦慮方面的知識。講述由認知產生焦慮情緒的關鍵環節是自動思維(想法)，它們往往是人們意識不到的習慣性的、帶負面評價的核心信念，這些帶負面評價的核心信念，往往是有選擇性的高估周圍環境中危險的因素，而忽略與危險程度不相符合的信息，令人們產生精神緊張、恐懼不安之感。講述有關情緒與生理交互作用的關系時，運用大量列舉他們學過的詞句的方法，如怒發沖冠、心急如焚、抑郁而終、毛骨悚然、感激涕零、眉目傳情、心煩意亂、羞紅了臉、愁腸寸斷、愁白了頭、嬉皮笑臉等，加深他們對兩者間相互關系的理解程度，使他們對焦慮癥和排尿過程有正確的認識。同時解釋心理治療的基本原理，讓患者把握整個心理治療的脈絡，心理醫生向患者闡明情緒、行為和認知三者之間的關系，解釋其不合理的認知方式以及錯誤的認知推理對他們的情緒和行為的影響，增強他們參與心理治療的意愿和信心。(2)深呼吸、放松訓練 、布置必要的家庭作業。教會患者正確使用腹式呼吸，肌肉漸漸式松弛訓練方法或指導他們作情景式的想象放松訓練，幫助患者減輕焦慮所致的生理和情緒反應。叮囑患者在空閑時大量飲水，體驗膀胱的高度充盈感和排空后的不同感覺區別。要求患者每天進行必要的自我訓練，并布置家庭作業，請他們在兩次心理治療的時間間隔內完成家庭作業。如同老師在學校教學一樣，不僅需要有課堂上的教學，還需要學生課后復習、練習和實踐，這一環節很重要。作業的內容多種多樣，比如，接受心理治療后的心得體會與收獲、對心理治療意見的思考、心理問題的進一步剖析、平時自己在實踐中的體會和遇到的問題、前一階段心理治療效果的自我評價、有哪些進步、還有哪些不足以及對下一階段心理治療的建議等。完成作業的過程既是患者自我分析、自我領悟和自我提高的過程，也是治療者深入了解患者及其心理問題和心理治療效果的過程。借助做作業的形式，使心理治療由特定的治療時間和場所延續、拓展到了更為廣闊的時間和空間之中。(3)識別負性認知，重建新的認知模式。幫助患者了解、識別產生焦慮情緒的非理性認知、不合理的自動思維，如他們在現實生活中遇事時，其腦中通常會不假思索地產生一些諸如絕對化的“應該(我/他/她/他們應該……)”、“必須(我/他/她/他們必須……)”之類的自動想法，正是這些思維、認知引發了他們的焦慮情緒。讓他們學習新的認知方式，重新構建立足于現實的、有利于解決問題的認知模式。“有些事情不是像我想象中的那么糟糕，而是有些麻煩罷了”、“雖然在某件事情上失敗了，但是我不應該就此認為自己變成了一個徹頭徹尾的失敗者”、“憑什么別人就應該或就必須公平地對待我？”、“盡管由于某種原因不能如愿以償，導致我會產生失望感，但是我仍然能夠挺得住”、“人無十全，瓜無滾圓，我不應該凡事力求完美無缺”。(4)用不斷強化訓練的方式進一步鞏固新建的認知模式。請患者將在心理治療中學會的認知模式運用到各種產生焦慮的事件和情境中，反復的練習暴露在內心存在的在現實的誘導下產生的焦慮的情境之中，試著將這些新的認知方式應用于解決實際生活中遇到的問題。觀察、記錄引發焦慮的情景、事件和伴隨的認知方式、軀體反應及情緒變化，并且通過不斷的認知行為訓練學習阻斷不合理的認知模式，把它換成合理的認知模式[6]。

1.2.3 心理治療時間的安排 一般患者進行心理治療8次，1 次/周，1 h/次，個別患者根據其具體情況另作些時間上的加減。

1.3 療效評價 根據SAS的減分率將療效分為4級：痊愈，SAS減分率≥75%；顯著進步，50%≤SAS減分率<75%；進步,25%≤SAS減分率<50%；無效，SAS減分率<25%。

2 結果

2.1 治療前后患者SAS評分比較 治療前和治療8周末兩組患者SAS得分差異無統計學意義(P>0.05)；治療2周末和治療4周末兩組患者SAS得分差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2 療效評定 經Ridit分析，兩組療效差異無統計學意義(u=1.65，P=0.10，見表3)。

Table2 Comparison of SAS standard score between two groups before and after the treatment

組別例數治療前2周末4周末8周末對照組3071 1±6 360 3±3 953 5±4 140 4±2 7觀察組3069 2±5 866 4±4 260 3±5 439 9±3 1t值1 215 825 490 66P值0 230 000 000 50

注：SAS=焦慮自評量表

表3 兩組患者臨床療效的比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的不良反應比較 對照組的不良反應，用藥第一周內訴困倦、頭暈、疲乏的患者有4例，未做特殊處理，給予患者必要的解釋后，能耐受，隨著用藥時間的延長，副作用消失，依從性好。用藥8周后有2例女生食欲和體質量增加，考慮到女生對形體的要求較高，酌情予以更換帕羅西汀后，食欲及體質量下降。觀察組無任何不良反應發生。

3 討論

認知行為療法是一組通過改變思維或信念、行為的方法來改變不良的負性認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，與藥物治療方法相比無毒副作用。本次研究結果顯示，觀察組臨床療效與對照組相當，表明認知行為治療對GAD是有效的心理治療方法。

認知行為療法的缺陷性表現在年齡局限性方面，由于認知行為療法中所采用的認知療法包含理解性的問題，以及需要對治療過程中自身的表現做記錄等要求，其適應對象主要為16～55歲具有高中或中專以上文化程度的個體。他們能清晰地描述自己的問題，有良好的認知能力和一定的成熟度，容易表達自己的意圖；他們有一定的內省能力，對心理醫生的意思也容易心領神會和接受。本研究中涉及的學生年齡多為17～20歲的中學生，中學時期的學生正是處在人生觀、世界觀形成的重要時期，由于受到一些片面追求升學率的家長或學校的負面影響容易發生GAD。目前臨床上出現了GAD患者向低年齡化發展的趨勢，臨床醫生在治療GAD時普遍使用抗焦慮、抗抑郁藥，這些藥物的運用多多少少會出現一些不良反應如頭暈、乏力、嗜睡、惡心、口干及腹痛等，造成對患者飲食、睡眠、學習及工作效率等方面的負面影響；2004年美國食品藥品監督管理局簽署了一項警告，“抗抑郁藥短期治療兒童青少年抑郁癥和其他精神障礙研究中增加了自殺觀念和行為的風險”。這類藥物在兒童青少年中使用時，應當嚴格評價療效和風險后決定，并在治療期間，仔細監測[7]。因此本研究認為積極推行認知行為治療，普及心理知識，能使大多數患者受益于無需用藥的治療方法，增加對心理治療、心理咨詢的依從性。提高心理健康的水平是當務之急，因為青少年的可塑性大，還沒有完全、牢固地形成自己的行為方式和思維習慣；他們的問題大多表現為適應不良、情緒性方面的困擾，他們受到的消極情緒和負性行為的強化時間還不算長，他們與兒時積累的經驗的時間距離還不是很遙遠，極容易被挖掘[8-10]。然而對于一些年齡偏小或偏大，理解能力不夠強的患者而言，使用認知行為療法不太適宜，臨床上需要行為療法配合使用一定劑量的抗焦慮藥物。本研究的樣本量較少，研究對象的范圍較小，在今后的臨床實踐中尚需將它應用于大樣本中做進一步統計學上的隨機性研究，以確定其在大范圍內的可靠性。

1 張信勇，卞小華，徐光興.高中生學習投入與應激的關系[J].中國健康心理學雜志，2008，16(11):1246-1248.

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4 吳艷，戴曉陽，溫忠麟，等.學校氣氛對初中生學習倦怠的影響[J].中國臨床心理學雜志，2012，20(3)：404-406.

5 中華醫學會精神科學分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南:山東科技出版社，2001:118-119.

6 沈漁邨.精神病學[M].4版.北京:人民衛生出版社，2002:627-631.

7 汪開達.精神病學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社，2009：309.

8 張海芳，張志.高中生的生活方式、家庭環境與心理健康的結構模型[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2011，20(4)：367-368.

9 朱佳佳，盧珊，尤娜.初中生的應對方式與心理控制源:自我價值感的中介作用[J].中國心理衛生雜志，2013，27(3)：208-212.

10 陳鳳格,王生平,白萍,等.石家莊市青少年精神成癮行為現狀調查[J].河北醫藥，2010,32(19)：2917.