鎮江市醫療集團模式下醫務人員對慢性病協作服務的評價研究

張 露，楊仁勇，錢東福

自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺以來，鎮江作為全國16個公立醫院試點城市之一，組建了康復、江濱兩大醫療集團，進而形成了城市醫院與社區衛生服務機構間不同的協作模式。康復集團是以資金為紐帶的總體上緊密合作型集團，社區衛生服務中心的領導任命、資產、財務等由醫療集團統一負責管理。江濱醫療集團是以技術為紐帶的松散式集團，主要以技術協作或扶持為主，核心醫院與社區衛生服務中心的合作不涉及人、財、物的統一管理問題。兩家集團核心醫院均為三甲醫院，醫療資源大體相當。醫務人員作為服務的直接提供者，能對協作服務的各種具體內容擁有具體的感知，能準確地反映協作實施過程中的不足，故本研究選擇了康復集團與江濱集團部分醫務人員，對其有關醫院與社區衛生服務機構慢性病協作服務的認知評價進行分析，為改進集團內部的醫療服務協作提供理論支持與政策建議。為區分康復醫療集團內部核心醫院與社區衛生服務中心的不同協作模式，將其中的緊密型協作模式稱為康復集團1，非緊密型協作模式稱為康復集團2。

1 對象與方法

1.1 調查對象 對康復醫療集團中的鎮江市第一人民醫院及其大港新區分院、江濱醫療集團中江蘇大學附屬醫院進行典型調查，并利用分層隨機抽樣對江濱醫療集團、康復醫療集團內非緊密型社區衛生服務中心分別抽取3家，并對康復醫療集團內大港新區2個緊密協作的社區衛生服務中心全部進行調查。

1.2 調查方法 以不記名自填問卷的方式，于2011年4月隨機選取樣本醫院及社區衛生服務中心的部分醫務人員進行調查，其中在康復集團1、康復集團2、江濱集團下屬醫院、社區調查醫務人員分別為37例(23.7%)、64名(41.0%)、55名(35.3%)。問卷內容涉及被調查者基本情況、對醫院與社區慢性病協作服務的認知評價。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.0進行數據錄入，采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 156名醫務人員中，男37例(23.7%)，女110例(70.5%)，缺失9例(5.8%)。醫生與護士各78例。30歲及以下者73例(46.8%)，31～40歲者60例(38.4%)，41～50歲者14例(9.0%)，51歲及以上醫務人員7例(4.5%)，缺失2例(1.3%)。中專及以下學歷者26例(16.7%)，大專學歷者51例(32.7%)，本科學歷者60例(38.4%)，碩士及以上學歷者19例(12.2%)。副高及以上職稱者8例(5.1%)，中級職稱者54例(34.6%)，初級職稱者69例(44.2%)，無職稱者14例(9.0%)，缺失11例(7.1%)。工齡<10年者81例(51.9%)，20～30年者49例(31.4%)，>30年者19例(12.2%)，缺失7例(4.5%)。

2.2 醫務人員對服務協作的知曉情況 65.6%的醫務人員了解醫院與社區衛生服務機構之間的醫療服務協作；不同醫療集團的醫務人員對協作服務知曉情況間差異有統計學意義(χ2=8.891，P=0.012，見表1)。

2.3 醫務人員對慢性病協作服務效果評價

2.3.1 醫務人員對慢性病協作服務效果總體評價 僅16.4%的醫務人員認為慢性病協作服務效果好；不同醫療集團的醫務人員對慢性病協作服務效果總體評價間差異無統計學意義(χ2=5.538，P=0.236，見表2)。

2.3.2 醫務人員對慢性病協作服務具體內容的評價 不同醫療集團的醫務人員對協作醫院醫生為社區提供會診服務(χ2=13.011，P=0.011)、協作醫院和社區醫生共同制定慢性病治療方案(χ2=14.470，P=0.006)及社區醫生到醫院進修情況(χ2=15.330，P=0.004)的評價間差異均有統計學意義(見表2)。

2.4 醫務人員對轉診慢性病患者的信息獲取方式 對于從協作醫療機構(如醫院或社區衛生服務機構)轉診來的患者，醫務人員獲取患者在前一就診機構治療信息的方式是向患者詢問與看轉診單相結合、向患者詢問的分別占60.1%、23.0%。不同醫療集團的醫務人員對轉診慢性病患者的信息獲取方式間差異無統計學意義(χ2=10.588，P=0.093，見表3)。

2.5 醫務人員對轉診障礙的評價 在所詢問的障礙中，“醫院用藥在社區買不到”占42.3%，“社區醫療設備條件差”占26.9%，“影響治療的連續性”占18.4。不同醫療集團的醫務人員對轉診障礙的評價間差異無統計學意義(χ2=6.575，P=0.583，見表4)。

表1 醫務人員對醫院與社區衛生服務機構之間的醫療服務協作知曉情況〔n(%)〕

Table1 Awareness of medical staffs on the medical service collaboration among CHSCs and hospitals

了解不了解康復集團1 19(51 4) 18(48 6)康復集團2 38(61 3) 24(38 7)江濱集團 44(80 0) 11(20 0)合計101(65 6)53(34 4)

注：缺失2人

表3 醫務人員對轉診慢性病患者的信息獲取方式〔n(%)〕

Table3 Information acquisition methods of medical staffs on referral of chronic patients

信息獲取方式康復集團1康復集團2江濱集團合計向患者詢問6(16 2)16(25 4)12(25 0)34(23 0)看轉診單6(16 2)3(4 8)4(8 3)13(8 8)前一就診機構醫生或護士的介紹0 5(7 9)7(14 6)12(8 1)向患者詢問+看轉診單25(67 6)39(61 9)25(52 1)89(60 1)

注：缺失8人

表4 醫務人員對轉診障礙的評價〔n(%)〕

表2 醫務人員對慢性病協作服務效果評價〔n(%)〕

Table2 Evaluation of medical staffs on the collaborative services of chronic disease

好一般差綜合評價① 康復集團13(8 1)17(45 9)17(46 0) 康復集團29(14 3)30(47 6)24(38 1) 江濱集團12(26 1)19(41 3)15(32 6) 合計24(16 4)66(45 2)56(38 4)雙向轉診② 康復集團12(5 4)20(54 1)15(40 5) 康復集團23(5 0)21(35 0)39(56 0) 江濱集團7(15 5)17(37 8)21(46 7) 合計12(8 3)58(40 0)75(51 7)社區醫生到醫院進修情況③ 康復集團119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康復集團232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江濱集團40(85 1)7(14 9)0 合計91(64 1)38(26 7)13(9 2)協作醫院為社區醫生提供業務培訓的情況④ 康復集團119(57 6)10(30 3)4(12 1) 康復集團232(51 6)21(33 9)9(14 5) 江濱集團19(40 4)21(44 7)7(14 9) 合計70(49 3)52(36 6)20(14 1)協作醫院醫生為社區提供會診服務的情況⑤ 康復集團13(8 1)16(43 2)18(48 7) 康復集團210(16 1)21(33 9)29(50 0) 江濱集團16(34 0)20(42 6)11(23 4) 合計29(20 1)57(39 6)58(40 3)協作醫院和社區醫生共同制定慢性病治療方案的實現程度⑥ 康復集團114(37 8)17(46 0)6(16 2) 康復集團225(40 3)32(51 6)5(8 1) 江濱集團13(28 2)16(34 8)17(37 0) 合計52(35 9)65(44 8)28(19 3)大醫院慢性病患者出院后由所屬社區醫生隨訪管理的實現程度⑦ 康復集團15(13 5)14(37 8)18(48 7) 康復集團29(14 3)21(33 3)33(52 4) 江濱集團12(26 1)18(39 1)16(34 8) 合計26(17 8)53(36 3)67(45 9)

注：缺失人數分別為：①10 人、②11人、③14人、④14人、⑤12人、⑥11人、⑦10人

2.6 醫務人員對慢性病雙向轉診實施條件的評價 3集團醫務人員一致認為為社區配備基本的常見慢性病診療設備是實行雙向轉診的首要條件。不同醫療集團的醫務人員對慢性病雙向轉診實施條件的評價間差異無統計學意義(χ2=4.006，P=0.995，見表5)。

3 討論

表5 醫務人員對轉診實施條件的認知評價〔n(%)〕

3.1 協作內容實施情況總體評價 城市大型醫院與社區衛生服務機構建立協作關系主要是指通過雙向轉診、信息溝通、人員培訓、設備共享等機制合理分流醫療服務需求，優化衛生資源配置[1-2]。本研究針對鎮江市醫療集團模式下部分具體協作內容，調查研究了社區及醫院醫務人員對這些協作內容實施情況的評價。根據被調查者的認知評價，以技術為紐帶所形成的江濱集團，在社區醫生到大醫院接受培訓及大醫院為社區提供就診服務這兩項協作內容開展情況比康復集團好，這可能與江濱集團注重大醫院給予社區技術支持及會診系統的建立有關。以資金為紐帶所形成的康復集團，相對于江濱集團協作大醫院和社區醫生共同制定慢性病治療方案這項協作內容開展情況更好。這可能是與康復集團在管理上更為緊密，人員間的溝通交流情況更加緊密有關。在其他協作內容認知評價方面，兩大集團間無明顯差異?？傮w上，被調查者對以下兩方面的認知評價均較差。

3.1.1 雙向轉診的實施程度 鎮江市醫療集團都建立了轉診制度，規定社區轉診到醫院的患者，可享受“一免三優先”：即免掛號費，優先預約掛號、優先門診、優先住院。這樣規定的目的在于大病進醫院，小病進社區，合理分流患者。然而，本調查中51.7%的醫務人員認為雙向轉診制度的實施現狀較差，結合現場了解與訪談內容得知，目前轉診仍主要以上轉為主，下轉寥寥無幾，并未形成“雙向”。且在上轉患者中仍是以患者自主上轉居多。究其原因，可能包括以下幾點：首先，患者的就醫心理阻礙了下轉的實現。盡管通過政府、醫院在財政、技術、設備上的多方支持，社區醫療機構服務提供能力得到了很大程度的提升，但部分患者仍寧愿排隊等候大醫院的治療，且已在大醫院就診的部分患者對于下轉會表現出排斥心理。該現象主要是由于患者并不了解現在社區衛生服務機構的診療水平。目前已有研究表明患者缺乏社區醫療服務信息是阻礙雙向轉診的重要因素[3]。其次，社區衛生服務機構藥品品種少也進一步阻礙了下轉的實施。從對醫務人員的調查中可以看出，醫院的用藥在社區衛生服務機構買不到，影響治療的連續性，社區衛生服務機構醫生能力不足對患者下轉產生了影響。再者，醫務人員對協作機構的不了解使得患者的轉診無法得到正確的引導。現場訪談結果顯示，醫院與社區醫務人員對協作醫療機構的了解程度均不高。在大醫院中，僅有參與過社區醫務人員培訓或到社區會診、坐診過的醫務人員會對社區比較了解，其他醫務人員對協作社區的情況相對陌生。在社區醫療機構中，大多數醫務人員對協作醫院對口科室的專家及診療項目了解甚少。該現象與已有調查結果一致[3]。醫務人員對協作醫療機構的不了解直接導致了他們在轉診過程中無法給患者提供較好的轉診建議。

3.1.2 信息溝通的程度 高效的信息傳遞是保證不同醫療機構間服務連續性的基礎。信息傳遞的方式直接影響信息的有效傳遞。本次調查機構的信息傳遞方式包括患者口述、看轉診單、不同醫療機構服務者間的交流，電子信息共享平臺仍在建設中。根據已有研究結果，通過醫患之間交流提供信息，雖然能夠捕捉患者主觀感受和部分之前就診信息等，但信息正確性和完整性難以保證，由于患者原因造成信息傳遞的錯誤約有28%～38%[4]，轉診單包含的信息量有限，與疾病發生發展緊密相關的患者基本信息的含量較少。與前兩種相比，不同醫療機構服務者間的直接交流是更有效的信息交流方式[5-6]。本次所調查機構間主要交流方式為患者口述、看轉診單，僅8.1%的醫務人員表示通過與上一診療機構的醫生或護士交流獲取患者信息。這種信息傳遞格局將不利于信息傳遞的有效性，進而影響不同醫療機構間服務的連續性。調查期間，鎮江市還未形成電子信息共享平臺，社區醫生要了解大醫院出院患者的情況只有通過直接詢問患者。現實情況中，醫院醫生平時工作量大，對帶教、培訓等工作缺乏適當的經濟激勵，一定程度上挫傷了溝通的積極性。社區醫生雖工作壓力少，但工作瑣碎、培訓多，也無暇積極參與溝通交流。

3.2 政策建議 根據以上討論分析，為改進鎮江市醫療集團模式下慢性病服務協作，特提出以下政策建議：

3.2.1 規范信息傳遞內容 在完成了對電子信息共享平臺的建設后，首先應確保輸入平臺中的患者信息的規范與完整性，尤其是轉診患者的信息，根據過去的調查研究結果，建議信息具體包含：(1)患者基本信息(包括基本情況資料、既往史、家族史、過敏史、醫療保險情況、患者生活行為習慣)。(2)患者疾病診療信息(診療及用藥情況、疾病病情變化、各項檢查結果、轉診原因、出院診斷、疾病轉歸、出院帶藥、復查/隨診信息、后續服務計劃/建議、提供服務人員聯系方式)[7]。其次，加強宣傳教育及開展平臺使用培訓，讓醫務人員了解信息平臺的重要性，學會并習慣利用平臺。

3.2.2 加強醫院與社區衛生服務機構醫生對慢性病患者用藥的協調，促進用藥連續性、一致性 根據調查結果，社區衛生服務機構藥品種類缺乏是影響醫院與社區服務連續性的首要原因。因此，在繼續加強對社區衛生服務機構的人員培訓，基礎設施建設的同時，應加強醫院與社區衛生服務機構醫生對慢性病患者用藥的協調，促進慢性病患者用藥的連續性、一致性，社區通過與醫院醫務人員溝通，從而得知醫院治療特定慢性病時的用藥情況，能有針對性的補充缺乏的藥品種類。

3.2.3 加強醫院與社區醫療機構間醫務人員的溝通 為加強不同醫療機構服務者之間的交流，可基于多種形式開展業務交流溝通和協作，相互間建立較良好的人際關系，促進彼此認同，加強集團文化宣傳教育，形成不同機構醫務人員對隸屬于同一集團的歸屬感，制訂配套制度措施，如改革慢性病患者醫療費用支付方式，促進各醫療機構共同節約醫療費用，促進雙方主動溝通、主動協作，引導醫務人員提供無縫隙、具有連續性的醫療服務。

3.2.4 加強對社區衛生服務機構診療水平的宣傳 在提高社區醫療機構診療水平的同時，為增加患者對社區衛生服務機構診療水平的了解，改變患者就醫心理，需加強對其診療水平的宣傳。具體可通過政府宣傳機構、廣播電視等社會宣傳媒體，社區板報、公開信、宣傳單頁等形式向社區居民宣傳社區醫療機構重要醫務人員，社區基礎設施狀況，社區服務項目等內容。在社區醫療機構門口或大廳處擺放展板介紹當天坐診專家，吸引患者前來就醫。

3.2.5 加強監管力度，促進協作開展 集團協作的順利開展，需加強對現有協作規定實施情況的監督。除集團內部監管部門外，建議通過第三方監管來促進協作的開展。此處的第三方是指未參與協作服務、非集團內部的人員所組成的管理機構。機構的工作人員需要懂醫院、社區衛生服務機構的業務和工作流程，政府對醫院與社區的投入經費也可交給該機構代管，保障?？顚Ｓ?。該機構也可根據醫院與社區協作服務的開展情況，代表政府進行獎勵。

1 李健仁.大型醫院扶持社區醫療的可行性研究[J].中國衛生經濟，2008,27(4):44-45.

2 雷光和，陳琴.公立醫院與社區衛生服務機構的分工協作關系研究[J].中國全科醫學，2013，16(8)：2558-2560.

3 張晉，李群芳，姚瑤，等.基于醫務人員溝通視角的城市醫院與社區衛生服務機構信息互動狀況調查研究[J].中國衛生經濟,2011,30(7):81-83.

4 Pirnejad H,Bal R,Berg M.Building an inter-organizational communication network and challenges for preserving interoperability[J].Int J Med Inform,2008,77(12):818-827.

5 Sicotte C,Paré G.Success in health information exchange projects:Solving the implementation puzzle[J].Soc Sci Med,2010,70(8):1159-1165.

6 Pirnejad H,Bal R,Stoop AP,et al.Inter-organisational communication networks in healthcare:Centralised versus decentralised approaches[J].Int J Integr Care,2007,7:e14.

7 van Walraven C,Rokosh E.What is necessary for high-quality discharge summaries?[J].Am J Med Qual,1999,14(4):160-169.