國內外慢性病健康素養的研究進展

張慶華，黃菲菲，朱愛群，張靜平

隨著全球化、人口老齡化及城市化的進程，人類疾病譜發生了重大的變化，慢性非傳染性疾病(簡稱“慢性病”)已經成為威脅人類健康的首要疾病和死亡原因[1]，而這些疾病是可防可治的。2011年，世界衛生組織(WHO)最新報告指出：在2008年就有3 610萬人(63%)死于慢性病，近80%的死亡發生在低收入和中等收入國家。若不采取行動，預計到2030年每年慢性病死亡人數將達到5 200萬人。估計2005—2015年中國因慢性病將使國民收入累計損失達5 580億美元[2]。2009年在北京召開的第六屆健康產業論壇上，衛生部部長陳竺表示：“如果沒有有效的干預措施，未來30年將是中國慢性病井噴的年代”[3]。然而，由于大多數慢性病與患者的個人觀念及生活行為習慣密切相關，因此在慢性病的防治過程中，除醫護人員提供的醫療服務之外，患者的主動參與和自我管理就顯得尤為重要，而患者的健康素養水平則是影響治療效果的關鍵。研究表明：慢性病健康素養水平與自我管理效果密切相關，健康素養受限會影響所有年齡段、種族、收入和教育水平的人，影響其搜尋和使用健康信息、采取健康行為和履行重要的公共衛生預警能力[4]。因此本文以慢性病為切入點，對健康素養的相關內容進行綜述。

1 健康素養的概述

1.1 健康素養的提出 1974年，Simonds[5]在其《Health education as social policy》(《將健康教育視為社會政策》)的文章中，首次提出“健康素養”一詞。1999年，美國醫學會(AMA)認為健康素養是指“在醫療環境下執行基本的閱讀和計數等相互影響的一系列能力”，其中具體的技能應包括“可閱讀并理解藥品說明書，可看懂預約單以及健康知識宣傳材料”[6]，此定義把人的健康素養局限在單純的醫療衛生保健體系中，強調讀寫能力和計算能力。2004年，美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)將健康素養定義為個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務，并做出正確的相關健康決策的能力[7]。目前公認的是WHO對健康素養的定義：即人們獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用這些信息和服務做出正確判斷和決定，促進自身健康的過程[8]。該定義揭示了健康素養的兩個重要組成元素：互動和批判，進一步拓寬了健康傳播和健康教育的內容，其強調個人是決策的制定者，賦權于個人，通過自主學習，促進個人、家庭和社區的健康。

1.2 健康素養的內涵 美國《國家健康教育標準》指出，知識和技能是健康素養的基本內涵[9]。而Nutbeam[10]認為：健康素養的內涵并不只是單純的知識和技能，而是一個多層次、融合多種素養的內涵體系，將健康素養分為3個層次：功能性健康素養(functional health literacy)，即讀寫、交流、識數等獲取基本健康信息的能力；互動性健康素養(interactive health literacy)，即通過各種傳播方式，積極尋求獲得健康信息的能力；批判性健康素養(critical health literacy)，即采用批判性思維分析健康信息，并運用到自己的日常生活事件中，屬于高級認知素養。Zarcadoolas等[11]認為健康素養是伴隨公眾一生的尋找、理解、評估、利用健康信息，做出健康決定、降低健康風險、提高生活質量的多維度技能，并認為一個維度的能力可能有利于另一維度能力的形成，一個維度的能力也可能填補另一維度能力的缺失。

2008年，Nutbeam[8]又提出：在臨床環境中，健康素養是一種“危險因素”；而在公共衛生領域，則是一種個人“資本”。作為“危險因素”，它在個人獲得衛生服務以及臨床決策中起調節作用；而作為個人“資本”，它賦予個體在自我保健以及促進個人、社會及環境健康中發揮更大的控制作用。2009 年，WHO提倡將提高與改善個人與社區的健康包含到健康素養中，即以建立健康城市與小區為健康素養的終極目標。

2 健康素養和健康結局的關系研究

研究表明：健康素養作為獨立的因素影響疾病結局，健康素養充足的個人有更好的健康狀況[12]。而健康素養低的個人，疾病預防保健知識不足，自我管理能力差[13]，很少主動采取預防性措施，從而延誤疾病防治的最佳時機，會增加其并發癥的發生率，導致醫療服務利用率(如住院率、急診利用率)和醫療費用大大增加。據美國醫學研究所報告，自2003年以來，因成年人健康素養缺乏，美國每年增加了本可避免的690億美元醫療費用[14]。不足的健康素養還會對疾病的預防、篩查、健康促進行為、病史采集、診斷及治療的理解產生消極的負面影響。

此外，低健康素養的人群對醫護人員有較高的依賴程度，常常不能理解藥品的使用說明，可能誤服亂服藥物[15]。同時會因為誤解醫生的建議而增加醫療差錯的風險，他們對自身的健康有更低的期待，再加之醫患溝通不暢造成醫患關系緊張、對自己的權利義務了解不充分等原因，對醫療體系有著更多的不滿意[16]。2007年中國公民科學素養調查顯示，54.7%的公眾對醫學與健康信息最感興趣[17]，最感興趣又缺乏必要信息這一矛盾提示公眾健康素養的提高還有巨大空間。

低健康素養水平的人發生不良健康結局的可能性是高健康素養水平者的1.5到3倍[18]。有關兒童健康素養的系統評價發現：健康素養不足的青少年有更多的叛逆行為(吸毒、暴力行為)；父母的健康素養不足通常會對兒童的成長起到負面的“榜樣作用”，會導致不良健康結果的發生[19]。因此，提高健康素養，對于實現“健康中國2020”計劃的目標至關重要；更進一步地說，對于提高國民健康水平至關重要。

3 有關慢性病健康素養的國內外研究現狀

3.1 慢性病健康素養的國外研究現狀 美國等發達國家健康素養的研究已進行了30余年，有關慢性病的研究主要涉及糖尿病、腎病、哮喘、高血壓、冠心病、腫瘤等方面。隨著全球日益增長的文化多元性，大量的研究致力于探索健康素養與文化及語言能力之間的聯系。Shaw等[20]通過定性研究的方法揭示了四個種族人群(越南人、非裔美國人、白人、拉丁美洲人)不同文化背景、不同經歷、不同信仰對自我管理水平的影響。研究者、臨床醫護人員及政府機構都認識到在設計和實施健康素養干預研究中必須重視以患者為中心的理念，并關注其所處的不同文化背景。Giuse等[21]針對高血壓患者的健康素養水平及學習風格偏好采取了不同的干預策略，結果表明其效果優于僅針對健康素養水平實施的干預。Heinrich[22]的研究表明，健康素養與文化水平、種族密切相關，將健康素養列為繼疼痛之后的第六大生命體征。有關糖尿病[23]及其合并終末期腎病血液透析[24]的研究均表明交流性和批判性健康素養與自我管理水平密切相關。Seurer等[25]的研究表明，低健康素養水平不可避免地阻礙了醫生對患者的有效管理，強調在對患者進行醫療服務的過程中，必須評估患者的健康素養水平及交流方式，才能更好地與患者溝通，更好地為患者服務。Baker等[26]將認知負荷理論、掌握學習理論整合到目標教育(teach to goal)中，提高了低健康素養心力衰竭患者的自我管理能力。Koh等[27]提出了健康素養護理模式(health literate care model)，該模式涵蓋到了計劃和實施的所有方面，包括自我管理、健康傳播、臨床決策支持、跟蹤隨訪、幫助患者獲得社會資源。Berkman等[28]認為健康素養和健康結局之間有一些因果關系成分，但健康素養和健康結局之間還有一些中介變量，聯系健康素養和健康結局的中介變量可能是疾病知識、健康行為、預防保健和依從性等[29]。

國外的大量研究告訴我們不論對患者，還是醫務工作者，健康素養在疾病預防及管理過程中都起到重要的、不可替代的作用。但是，它們并不是直接的線性關系，還有一系列中介變量有待我們去探索。

3.2 慢性病健康素養的國內研究現狀 我國有關健康素養的研究起步較晚，截止到2013-05-10，在中國知網(CNKI)中以“健康素養”為主題檢索發現：目前主要以調查研究為主，人群集中在大學生、流動人口、老年人、一般居民等，而針對健康素養的干預研究較少。余桂群等[30]對瀘州市30名機關干部使用健康生活用具引導的干預研究顯示：健康生活用具(控油壺、控鹽勺)的使用，有效地提高了其健康素養水平。趙曉霜等[31]研究表明：健康素養對糖化血紅蛋白水平有直接影響，并通過自我效能間接影響健康狀況。李彩福等[32]對延邊地區朝鮮族老年人高血壓健康素養的調查發現，約有2/3的研究對象(65.0%)屬于健康素養缺乏范圍。肖竹筠等[33]以參與式健康教育為理論基礎，對貴州省某苗族村寨公眾實施的健康素養干預效果顯著優于傳統的健康教育效果。有關慢性病健康素養的干預研究僅見到李素芬[34]通過開設護士門診，開出足病、胰島素注射等護理處方來提高糖尿病患者知識性健康素養。

2008年對中國居民健康素養的首次調查報告指出：中國居民健康素養的總體水平為6.48%，其中慢性病預防素養最低，僅為4.66%[35]。《中國健康體檢數據報告(2009)》指出：乳腺增生、高血脂、前列腺肥大、脂肪肝等與生活方式相關的慢性病及相關危險因素列在陽性及疾病檢出的前幾位[36]。上述報告提示開展慢性病健康素養及提高自我管理水平的干預研究是十分必要的。

4 慢性病健康素養研究的挑戰與未來

適當的健康素養對健康促進是至關重要的，尤其是在初級衛生預防保健中。在二級預防中，健康素養更加重要，無效的醫患溝通可能導致醫療差錯的發生，尤其是在語言不通的少數民族患者中。健康素養被國際公認為是維持全民健康的最經濟有效的策略，用自我管理和疾病預防的相關信息來武裝自己可以顯著地降低慢性病醫療花費和改善健康結局。

健康素養是衡量健康教育的一項重要指標，而健康教育則是提高健康素養的一項主要方法。提高健康素養，不僅要因地制宜，因材施教，加強組織領導，更需要個人對健康負起責任，知行合一，認真遵循，才可以終生受益。

4.1 精確、全面地測量健康素養，提升研究過程的效率 目前，健康素養的測量多傾向于普適性健康素養評估工具，缺乏針對不同人群，尤其是慢性病患者健康素養的有效評估工具。在美國，主要用于篩查健康素養低下者的常用量表有：成年人醫學素養快速評估(REALM)[37]、成年人功能性健康素養測試(TTOFHLA)及其簡化版本[38]、最新的生命體征(NVS)[39]等。在我國，也主要是面向全民編寫了《中國居民健康素養調查問卷》[40]。Kim等[41]開發了高血壓健康素養量表(HBP-HLS)，用于評估高血壓患者的健康素養水平，具有明顯的針對性。

4.2 設計更有效的干預策略去改善健康結局 越來越多的研究證實，與那些缺乏理論基礎的干預相比，基于明確理論基礎的干預策略是更加有效的，并且結合多個理論和概念的干預策略有更好的效果[42]。因果關系模型扮演著重要的角色，可以解釋健康素養、教育系統、社會、文化系統之間的關系，通過利用其他領域現有的理論和基礎工作(語言與認知、學習和記憶、情緒、決策、人際溝通和社會交往等現存的文獻)，確定中介變量、假定健康結局、有利于提高干預的質量，表明什么時候、怎樣的干預策略，才能產生最佳的干預效果。

在臨床和公共衛生實踐中，將以理論為導向的最優化干預措施付諸于實踐，有效的執行和傳播健康知識，不僅體現在合理的設計干預方案，還要確保干預方案切實可行，適用于不同的種族和環境，有利于進一步的推廣使用。

有效的評估工具，成功的干預策略，不僅是對現有理論的反饋，更是對研究人員的激勵；失敗并不可怕，重要的是分析失敗的原因，及時反饋，更好地優化干預策略。另外，值得注意的是：研究人員大量獨立、類似的工作意味著潛在的浪費時間和精力，最終通過產生“迷你文獻”，減慢健康素養領域的發展和進步，也不會有助于知識的積累。

與時俱進，把慢性病防控工作作為全民的自覺行動，努力探索提高慢性病患者健康素養水平的新思路和新方法，多角度、跨學科交流和協作，有利于實現全社會慢性病健康素養水平的整體提高。

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