以首診醫(yī)師負責制為基礎(chǔ)的團隊服務(wù)模式

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深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心主任。

1 首診醫(yī)師負責制

所謂“首診醫(yī)師負責制”，即在全科診療活動中，首診醫(yī)師應(yīng)負責落實患者的檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)診等各項工作，對于重點人群應(yīng)主動提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，并領(lǐng)導其服務(wù)團隊對其進行追蹤和管理。體現(xiàn)和遵循“誰發(fā)現(xiàn)，誰處理，誰負責”的原則。推廣首診醫(yī)師負責制的目的，首先是以有效融合的方式落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩大任務(wù)，保證在基本醫(yī)療任務(wù)完成的同時去落實公共衛(wèi)生服務(wù)；其次是人人參與，以團隊形式提供全科醫(yī)療服務(wù)，避免專科化管理；第三是希望達到所有的重點人群在社區(qū)均能得到相應(yīng)的健康管理服務(wù)；第四，全科門診是落實兩大任務(wù)的一個基礎(chǔ)，通過首診醫(yī)師負責制，實現(xiàn)防治結(jié)合，在全科診療的基礎(chǔ)上落實社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。

與首診醫(yī)師負責制相對應(yīng)的是片區(qū)醫(yī)師負責制，這兩種制度分別適用于不同性質(zhì)的地區(qū)，其中片區(qū)醫(yī)師負責制適用于外來人口少、比較固定、劃片比較容易的社區(qū)，而首診醫(yī)師負責制則適用于外來人口多、流動性大、劃片比較困難的社區(qū)。具體到深圳市，之所以選擇實施首診醫(yī)師負責制，首先是由服務(wù)人口的性質(zhì)決定的，根據(jù)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，深圳總?cè)丝? 469萬，而戶籍人口僅有294萬，流動人口比例非常大；二是醫(yī)務(wù)人員臨聘多，占到70%左右，所以人力成本比較高、資源不足；三是基本醫(yī)療工作量比較大，2012年中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國社區(qū)醫(yī)生平均工作量為13.82人次/天，而深圳社康醫(yī)生平均工作量高達42.95人次/天，是全國平均值的3倍。所以，深圳的人口特點和資源配置決定了首診醫(yī)師負責制是首要選擇。

2 模式特點

深圳市在推動首診醫(yī)師負責制進程中，形成了自己的一些模式。比如在起點方面，我們希望以全科門診為起點去落實兩大任務(wù)，這一起點也就決定了在首診醫(yī)師負責制中全科醫(yī)師處于一個核心地位，可以說，全科醫(yī)師是這一制度的靈魂；在具體服務(wù)方式上，我們以團隊的形式為患者提供服務(wù)，倡導人人參與；我們?yōu)榛颊咛峁┑姆?wù)具有主動、預約、連續(xù)、融合等特征，這些特征保證了首診醫(yī)師負責制的有效性；為提高服務(wù)質(zhì)量，我們對以全科醫(yī)師為核心的團隊進行必要的績效管理，將績效管理作為服務(wù)保障、也作為源動力來看待。總之，我們采取這種模式的關(guān)鍵點是全科團隊，即以全科團隊的形式來為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

3 具體操作

牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心在開展首診醫(yī)師負責制的具體操作上，重點推動兩個領(lǐng)域的建設(shè)，一方面是團隊建設(shè)，另一方面是制度建設(shè)。

3.1 團隊建設(shè) 在團隊建設(shè)方面，我們從三方面入手。首先是人員配置合理，提高工作效率；其次，要進行人員素質(zhì)培訓，提高技能水平；最后，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，兩大任務(wù)并重，這是我們團隊建設(shè)的出發(fā)點。根據(jù)我們的人員特點，中心總共組建了8個全科團隊，它們?nèi)慷家獏⒓踊踞t(yī)療服務(wù)。其中6個以慢性病、老年保健為主，1個以兒童保健、預防接種為主，還有1個負責基本醫(yī)療服務(wù)。他們的重點職責是實行重點人群的篩查、健康檔案、健康教育、傳染病防治等。所以我們的團隊組成特點就是以全科醫(yī)師為主、社區(qū)護士協(xié)助、公衛(wèi)醫(yī)生參與。

團隊培訓是團隊建設(shè)中必不可少的內(nèi)容，因為我們大部分醫(yī)生都是專科轉(zhuǎn)型過來，各自的基礎(chǔ)不一樣，他們要完成兩大任務(wù)，很多知識要更新，要學習。所以我們的培訓中有理論培訓、實操培訓、輪流講課等，其中理論培訓包括師資培訓、師資人員對內(nèi)部人員的培訓；實操培訓包括團隊長技術(shù)指導、人員崗位輪換；輪流講課是指每周一晨會上各團隊成員就相關(guān)內(nèi)容講課并對有關(guān)問題進行交流與討論。我們所有的講課都要進行考核，然后與當月的績效工資掛鉤。我們培訓的目的就是要轉(zhuǎn)變工作人員的服務(wù)理念，提高他們的實操能力。在團隊建設(shè)中，積極倡導團隊協(xié)作精神，要求所有的團隊都要落實以下三個制度：一是首診測血壓、測血糖制度；二是早孕篩查制度；三是兒童保健篩查制度。所有的篩查結(jié)果按要求規(guī)范記錄。篩查的重點人群不屬于本團隊管理的要負責轉(zhuǎn)介。

以慢性病管理為例，介紹一下我們的全科醫(yī)學團隊是如何落實基于首診醫(yī)師負責制的團隊服務(wù)的，在慢性病管理方面，我們要求以下四點：(1)測血壓、測血糖首診醫(yī)師負責；(2)確診、納入管理首診醫(yī)師負責；(3)追蹤、隨訪首診醫(yī)師負責，隨訪醫(yī)師可以不是首診醫(yī)師，但責任醫(yī)師不變；(4)會診、轉(zhuǎn)診首診醫(yī)師負責。通過首診醫(yī)師負責制，實現(xiàn)了篩查、處理、追蹤管理全流程的連續(xù)性服務(wù)，體現(xiàn)了兩大任務(wù)的有效融合，成功將社區(qū)護士納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中。

3.2 制度建設(shè) 我們圍繞著首診醫(yī)師負責制這樣一個團隊服務(wù)模式，建設(shè)了很多相應(yīng)的工作制度，包括首診負責制度、晨會制度、團隊交接班制度、團隊協(xié)作制度等。首診負責制度包括建檔、篩查血壓血糖、慢性病的專案管理、早孕的篩查、兒童保健的篩查等。交接班制度非常重要，因為我們社康中心是以門診為主，交接班對醫(yī)療安全等都非常重要。我們的交班有日交班、周交班、月交班，都要匯報前一天、前一周或者前一個月內(nèi)各個重點人群篩查、管理、隨訪的情況，對一些特殊情況，或者效果不好的，或者提出來會診的，在晨會上大家互相討論、會診、溝通。

在績效管理方面，我們中心是院辦院管，所以有二級分配。一是醫(yī)院與社康中心的一級分配。我們在這里有一個核心的東西，以前做公共健康服務(wù)是沒有錢的，大家都不愿意做。每個月在保證質(zhì)量的情況下，把公共衛(wèi)生服務(wù)納入了中心的收入。二是按團隊績效考核的二次分配。

4 管理成效

牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心通過實施首診醫(yī)師負責制為基礎(chǔ)的團隊服務(wù)，取得了積極的效果，為提高社區(qū)居民健康狀況做出了貢獻。一是慢性病的篩查效果非常明顯。比如關(guān)于高血壓的管理，2008年的“新發(fā)現(xiàn)高血壓人數(shù)”是53人，2013年前十個月發(fā)現(xiàn)的總?cè)藬?shù)是229人；又如關(guān)于糖尿病的管理，2008年的“新發(fā)現(xiàn)糖尿病人數(shù)”是17人，2013年前十個月的總?cè)藬?shù)是86人，這說明我們對慢性病的篩查檢出率有了極大的提高。我們的管理成效不僅體現(xiàn)在服務(wù)對象上，而且經(jīng)過觀瀾醫(yī)院所屬各社區(qū)健康中心對我中心工作模式推廣后，起到了非常明顯的效果。其中高血壓管理從2010年的737例提高到2013年8月的7 139例，增長了869%；糖尿病管理則從2010年1月的217例增長到了2013年8月的1 855例，增長了755%。另外，我們這種模式在兒童保健管理、孕產(chǎn)婦篩查與管理等方面也取得了顯著的效果。另外，我們還有一個體會，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到落實提高的情況下，也促進了基本醫(yī)療的發(fā)展，基本醫(yī)療人次在四年內(nèi)增長了63.9%。

5 思考展望

(1)全科醫(yī)師是落實社區(qū)公衛(wèi)工作的核心人物，是其他人無可替代的。社區(qū)公衛(wèi)工作內(nèi)容決定了全科醫(yī)師的核心地位，其他醫(yī)務(wù)人員(公衛(wèi)醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員)無法將基本醫(yī)療與社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)融合在一起。(2)首診醫(yī)師負責制是落實兩大任務(wù)的核心制度，使得兩大任務(wù)的落實有章可循。實施首診醫(yī)師負責制后，解決了社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中責任人難以落實及交接中存在的問題，管理數(shù)量和質(zhì)量明顯提高。(3)全科門診是融合兩大任務(wù)的起點和主要場所。在服務(wù)人口流動性大、醫(yī)務(wù)人員流動性大、人力不足、基本醫(yī)療工作量大的情況下，全科門診是融合、落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兩大任務(wù)的起點和主要場所。(4)工作展望。在篩查發(fā)現(xiàn)方面，希望優(yōu)化團隊人員配置、內(nèi)部運行協(xié)調(diào)機制，保證重點人群的篩查路徑通暢，工作得到落實，不斷提高健康管理數(shù)量；在追蹤管理方面，我們希望提高團隊的服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)流程，提供個性化、人性化、規(guī)范化的追蹤管理，不斷提高健康管理質(zhì)量；在績效管理方面，進一步完善以團隊為單位的績效考核內(nèi)涵，持續(xù)評價績效管理的導向作用、激勵作用，并積極推廣應(yīng)用。