慢性病健康管理在社區的探索

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廣州市黃埔區紅山街社區衛生服務中心主任。

1 中心基本情況介紹

廣州市黃埔區紅山街社區衛生服務中心是一個規模較大的社區衛生服務中心，現有100張床位和100多位工作人員，是由原廣州市文沖船廠職工醫院轉型而來，下設3個社區衛生服務站和1個國醫館，是集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計生指導“六位一體”的綜合性衛生服務機構，為全社區五萬多居民提供基本的衛生服務。中心門診部和住院部均實行24小時值班制度。門診部為社區居民提供常見病、多發病及診斷明確的社區慢性病的醫療服務，目前，中心與二級以上醫院已經建立了雙向轉診合作。住院部是綜合住院，收治慢性病、臨終關懷及經上級醫院治療后需康復護理的患者。截止到目前，中心建立了三萬多份居民健康檔案，在整個紅山街社區的五萬居民中覆蓋了60%。在社區中主要開展以下公共衛生服務工作：健康教育、兒童保健、婦女保健、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和管理、慢性病預防控制、重性精神病管理、突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管，這些工作都已取得了很好的成效。另外，在2007年，中心借黃埔區“創建全國中醫藥社區衛生服務示范區”的契機，創建了黃埔區惟一一家“國醫館”，與省中醫院協作，將中醫治未病、中醫康復理療、中醫養生保健、中醫藥治療融入一起。通過這幾年的發展和實際效果來看，在社區衛生服務中將基本醫療加中醫保健結合起來是很受社區居民歡迎的。

本中心組建十年來，取得了一系列的成績和榮譽，包括：廣東省首家中華醫學會健康管理學會分會社區健康管理實驗基地、國家十一·五科技支撐課題“2型糖尿病及其并發癥干預控制的研究”合作單位、全國六省之一的高血壓患者自我管理示范點、廣東省全科醫學教育培訓基地、中山醫科大學附屬第一醫院黃埔院區雙向轉診單位、廣州市醫保局評定的“AAA”級的最高信用等級定點醫療機構、廣東省廣州市醫保定點醫療機構、廣州獨家的“婦女更年期社區康復研究與示范基地”、廣東省衛生廳評定的廣東省示范社區衛生服務中心、2011年廣東省巾幗文明崗、2009—2011年度廣州市先進集體、廣州市優秀護理集體、全國體檢人群慢性病風險評估與控制標準化建設基地試點單位、廣東省職業健康檢查機構、黃埔區從業人員體檢機構等。

2 中心信息化建設

在信息化建設方面，中心也做出了積極的努力。軟硬件在社區衛生信息化開發應用示范區方面，我們積極地推動信息化建設，并已成為黃埔區社區衛生服務機構醫療信息一體化的一部分。中心建立了體檢系統、門診系統、檢驗系統、醫技系統、兒保系統五大系統；在政府支持下，建立了健康管理系統、門診醫保系統、住院系統三大系統。這些信息系統的建立已經顯現了一定的成效，如上所述，中心已為超過60%的社區居民建立了居民健康檔案。建立健康檔案的居民來中心就診，醫生可直接從電腦上查看其基本情況和歷史資料，極大地提高了工作效率和工作質量。

下一步，我們計劃在黃埔區衛生局信息化平臺的基礎上，繼續完善中心信息系統，將現有的門診系統、醫技系統、檢驗系統、住院系統、兒保系統、體檢系統及慢性病系統整合為綜合信息查詢系統，然后基于此綜合信息查詢系統打造出一個為全社區居民服務的健康管理平臺。

3 中心慢性病健康管理模式探索

中心在慢性病健康管理方面，也做了一些積極有效的探索。中心重點從健康教育、網格化管理、雙向轉診、生命周期綜合調整四個方面出發，全方位地構建慢性病健康管理系統。

3.1 健康教育先行 健康教育是慢性病管理的基礎，推廣慢性病健康教育可以：一是提高居民健康保健意識；二是推廣健康生活方式；三是實現健康自我管理與社區防控。通過幾年的探索，我們發現，單靠幾個全科醫生懂健康管理是遠遠不夠的，所以我們進行全院規模的健康管理培訓，包括藥房收費的人員以及所有的護理人員，除了醫生要對患者講、護士對患者講以外，我們要求還要把健康教育滲透到生活的方方面面，滲透到群眾中去。于是，我們還在社區中開展各類健康講座，通過這樣的講座，與居民互動起來，讓居民成為志愿者，并授予他們“健康生活方式指導員”的榮譽稱號，讓他們去影響他們身邊的人，真正將健康教育落到實處，目前，我們社區的“健康生活方式指導員”人數已相當可觀。另外，我們在社區中，積極發動慢性病患者和家屬，成立了各類俱樂部，在俱樂部內部，推動慢性病的教育和相互培訓，如目前已有的婦女健康俱樂部、糖尿病健康俱樂部等。

3.2 網格化團隊管理 中心實行了條塊結合的全科服務團隊管理模式，所謂“條”，即各公共衛生服務包項目專人負責；所謂“塊”，即各網格團隊的全科醫師、社區護士、營運人員分片負責。目前已成功建立了五個團隊，分別由各團隊長負責，在每個團隊中，都有全科責任人、婦科責任人、護理責任人、公共衛生責任人、客服責任人。通過這樣的網格化管理，我們的目的是要讓紅山街的每一個居民都有自己的家庭醫生、健康管理醫生。目前，我們已將高血壓、糖尿病等高危人群落實到全科醫師服務團隊管理，每個團隊分管200～300名高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群，負責慢性病患者及高危人群從診療到慢性病隨訪、健康教育實施包干責任制，公共衛生專項人員對其工作進行考核評估。同時網格化團隊對轄區內的居民從基本醫療、慢性病管理、傳染病預防控制、健康教育等進行連續性、個性化的服務。

3.3 雙向轉診 中心目前已與中山醫科大學黃埔院區簽訂了雙向轉診協議，同時也與轄區周邊一些單位，如廣州醫科大學等單位簽訂了雙向轉診協議。有了雙向轉診的合作機制，社區衛生服務中心能夠為社區居民提供更高質量的服務，我們的雙向轉診通道是暢通的，我們的患者一旦有病情惡化跡象，可以及時轉給合作醫院；合作醫院的患者如果病情得到了較好的控制，也可以隨時向我們轉回患者。另外，在這樣的合作機制框架下，合作醫院的專家可以下到社區來直接指導我們的工作，我們的職工也可以直接到合作醫院接受培訓，能夠有效提高我們員工的業務水平，這對社區衛生服務中心是不無裨益的，這方面，中心在整個黃浦區還是做得比較好的。

3.4 生命周期綜合管理 所謂生命周期綜合管理，是針對慢性病患者，進行年復一年的健康檔案對比分析及防治，通過時間序列變化情況來判斷患者病情的變化情況，為患者慢性病的控制和治療提供重要的參考。我們在生命周期健康管理方面，遵循連續性、綜合性、個體化三大原則，為慢性病患者提供營養指導、運動指導、心理指導、睡眠指導等全方位全周期健康管理服務。在對社區慢性病患者建立了健康檔案后，要長期地進行追蹤、隨訪、監督，在追蹤過程中，重點為患者提供營養處方、運動處方、心理處方及睡眠指導，這也是慢性病患者最需要長期關注的內容。

4 中心與上級醫院聯動模式探討

在與上級醫院聯動方面，中心做了以下三方面的探索：(1)人員培訓(技術)：專家到社區進行指導、培訓、坐診；社區醫護人員到上級醫院進行進修學習。(2)信息資源共享：社區居民健康檔案、慢性病專檔可上網查看。(3)政府支持：搭建醫院與社區衛生服務中心之間的橋梁。在具體操作方面，我們堅持“走出去”與“請進來”相結合，近年來我們邀請了業內諸多優良機構和專家來中心交流，包括香港中文大學、加拿大Sunnybrook健康科學中心等；也組織職工到各個上級醫院和兄弟單位進行參觀、學習、交流。

總之，中心在慢性病健康管理方面進行了積極有效的探索，包括健康教育、網格化管理、雙向轉診、全生命周期綜合管理、與上級醫院雙向聯動等，這些方面積累了一定的經驗，但也仍然有很多的發展空間。所有這些探索和努力，都服務于我們作為一個社區衛生服務中心的最終理念：“預防為主，真正做到社區健康守門人！”