肺表面活性物質(zhì)在治療新生兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的護(hù)理

羅 云汪小云*

（1 重慶市萬州區(qū)婦幼保健院新生兒科，重慶 404100；2 三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

肺表面活性物質(zhì)在治療新生兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的護(hù)理

羅 云1汪小云2*

（1 重慶市萬州區(qū)婦幼保健院新生兒科，重慶 404100；2 三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

呼吸窘迫綜合征；肺表面活性物質(zhì)；護(hù)理

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）又稱肺透明膜病（HMD），多見于早產(chǎn)兒，是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，臨床表現(xiàn)出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。在活產(chǎn)嬰兒中其發(fā)生率為0.31%，占早產(chǎn)兒死亡原因的50%～70%，嚴(yán)重威脅新生兒健康[2]。因外源性肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行替代治療NRDS可增加肺的順應(yīng)性和通氣量，改善肺氧合功能，提高存活率，目前廣泛應(yīng)用于臨床。而外源性肺表面活性物質(zhì)的使用能否達(dá)到最好的效果則依賴于良好的護(hù)理配合。我科2009年1月至2013年12月采用肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征病例98例，療效顯著，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院NICU自2009年1月至2013年12月收治的98例新生兒呼吸窘迫綜合征患兒，所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中男65例，女33例，胎齡28～36周；出生體質(zhì)量＜1500 g 46例，≥1500 g 52例；HMD分級：Ⅱ級68例，Ⅲ級30例。

1.2 方法：肺表面活性物質(zhì)的給藥方法患兒采用仰臥位正壓密閉氣管內(nèi)注入藥物法。具體操作如下：患兒取仰臥位，首先確定患兒氣管插管位置正確，然后吸凈氣道分泌物，一名護(hù)士擠壓復(fù)蘇囊正壓通氣，另一名護(hù)士將抽吸好PS的注射器連接5號頭皮針，消毒氣管導(dǎo)管外壁（距患兒唇緣1.5～2.5 cm處）左手固定氣管導(dǎo)管，右手持頭皮針以30°～45°角進(jìn)針，將針梗全部插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，緩慢勻速地注入藥液。藥液注入完畢用復(fù)蘇囊持續(xù)加壓通氣1～2 min，使藥液在肺內(nèi)均勻分布，且SpO2在90%以上，再用呼吸機(jī)輔助通氣。

2 結(jié) 果

所有病例給藥后1 h呼吸機(jī)參數(shù)氧濃度FiO2、呼氣末正壓（PEEP）、吸氣流速（FLOW）下調(diào)；6 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果：與用藥前相比，PaO2及PH值明顯上升，PaCO2明顯下降。疾病轉(zhuǎn)歸：治愈78例，治愈率79.6%，死亡5例，病死率5.1%，后期家屬放棄治療15例。

3 護(hù) 理

3.1 給藥前的準(zhǔn)備

①家屬的準(zhǔn)備：患兒家屬由于對本病認(rèn)知不足，對患兒目前現(xiàn)狀的恐懼和對預(yù)后的不確定性以及PS昂貴的價格，對使用PS會有所疑慮，往往不能及時同意用藥。因此需耐心與家屬溝通使其了解早期、足量、反復(fù)用藥的作用及必要性，從而取得家長的支持和配合，并簽署用藥知情同意書，盡早給患兒用藥。②患兒的準(zhǔn)備：a.監(jiān)測患兒病情、血?dú)狻⒀恰⒀靶碾姳O(jiān)護(hù)指標(biāo)。注意保暖，使患兒皮膚溫度維持在36.5～37 ℃，同時注意糾正酸中毒及缺氧。b.呼吸道準(zhǔn)備：氣道分泌物的積聚會阻礙藥物的均勻分布，在氣管插管前，應(yīng)幫助患兒翻身、叩背，充分吸凈氣道分泌物，配合醫(yī)師行氣管插管，避免多次插管以減少損傷和喉頭水腫，避免插入右側(cè)支氣管，導(dǎo)致固爾蘇在肺內(nèi)分布不均勻而影響療效。痰液黏稠者插管后可給予氣管內(nèi)滴入生理鹽水灌洗或霧化后再行吸引，從而使PS在兩肺均勻分布。c.保持患兒安靜，對煩躁、啼哭的患兒可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，減少或避免用藥后藥液返流。③藥物的準(zhǔn)備：PS為生物制劑，應(yīng)低溫（4～8 ℃）避光保存，固爾蘇為白色/乳白色混懸液。珂立蘇為干粉劑，需以2 mL注射用水溶解。使用前須復(fù)溫至37 ℃左右，可置于手心溫?zé)?0～15 min，還可放在暖箱或輻射搶救臺上復(fù)溫。復(fù)溫后可輕輕轉(zhuǎn)動藥瓶使藥液混合均勻，再用注射器抽取使用。避免用力搖晃藥瓶，否則會產(chǎn)生大量的泡沫，不利用藥液的吸凈。

3.2 給藥中的護(hù)理

①觀察病情：用藥過程中密切監(jiān)測患兒的生命體征 、面色、皮膚顏色、肢端溫度及SpO2的變化。若出現(xiàn)呼吸暫停、心率下降及SpO2下降，應(yīng)暫停給藥，迅速加壓給氧，待SpO2上升到90%，心率恢復(fù)正常后方可繼續(xù)注入。②給藥中的注意事項(xiàng)：a.給藥前必須吸凈患兒呼吸道分泌物，因給藥后清理呼吸道會導(dǎo)致藥液吸出，影響療效。b.推注藥液時，速度要緩慢均勻，配合好患兒的呼吸運(yùn)動，以免患兒嗆咳時噴出藥液造成浪費(fèi)，影響療效。c.擠壓復(fù)蘇囊的力度和頻率應(yīng)大小快慢適中，以免進(jìn)入肺內(nèi)氣體過多導(dǎo)致肺大泡甚至肺泡破裂。

3.3 給藥后的護(hù)理

①保暖。將患兒置于暖箱中保暖，據(jù)體質(zhì)量調(diào)節(jié)箱溫33～36 ℃，室溫24～26 ℃，使患兒肛溫維持在36.5～37.4 ℃，體溫過低患兒可發(fā)生酸中毒等導(dǎo)致或加重肺損傷，甚至繼發(fā)肺出血死亡。②氣道管理。保持患兒呼吸道通暢，但給藥后6 h內(nèi)盡量避免氣管內(nèi)吸痰，避免因吸痰人為導(dǎo)致的注入肺內(nèi)的PS減少。必須吸痰時，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，同時必須2人配合。一人負(fù)責(zé)操作吸引，另一人負(fù)責(zé)吸引前后擠壓復(fù)蘇囊。吸引時動作要輕柔，壓力應(yīng)低于13.3 kPa，每次吸引約10～15 s，盡量縮短吸引時間。吸引結(jié)束后復(fù)蘇囊加壓給氧，待SpO2上升到90%以上再連接呼吸機(jī)。③體位護(hù)理。給藥后6 h內(nèi)不必改變體位，仍取仰臥位，可抬高頭部，并保持頸部輕度后仰，保持氣道通暢。6 h后可改變體位，最好使用俯臥位，有利于擴(kuò)大肺的通氣，改善患兒的呼吸。④密切觀察病情。給藥后根據(jù)患兒的病情選擇使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)。若患兒X線胸片為重度HMD，自主呼吸弱，則繼續(xù)以氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。若患兒X線胸片為輕中度HMD，有自主呼吸則迅速連接NCPAP，我科使用改良后雙鼻孔式新生兒一次性使用鼻氧管，避免了鼻孔壓傷的發(fā)生。呼吸機(jī)使用過程中護(hù)士注意密切觀察患兒的生命體征、面色、皮膚顏色、肢端溫度及SpO2的變化和血?dú)庵笜?biāo)等。加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，注意觀察患兒使用呼吸機(jī)是否順應(yīng)，有無人機(jī)對抗等，根據(jù)患兒病情及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。爭取盡早撤機(jī)。⑤靜脈營養(yǎng)。供給積極糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂，用藥時禁食，病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)患兒病情給予鼻飼（或口飼）法，由胃管內(nèi)注入配方奶，我院采取重力泵泵入奶液。不能滿足能量需要者，根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，通常用輸液泵控制速度，將全天液體質(zhì)量24 h均勻輸入，并準(zhǔn)確記錄24 h出入量，做好交接班，每日稱體質(zhì)量1次，若每日增長超過10～20 g，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生。⑥防感染。加強(qiáng)病室環(huán)境和醫(yī)療物品的院內(nèi)感染管理，接觸患兒前后必須洗手，并用速干手消毒劑擦手。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，動作輕柔，防止皮膚損傷。加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)及時清理口腔分泌物，由于氣管插管的刺激，使分泌物增多，氣囊漏氣時，易誤入肺內(nèi)造成感染。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施。

4 小 結(jié)

PS是一種混合物，以磷脂和特異蛋白為主組成，含41%～48%的卵磷脂、51%～58%的其他磷脂和1%疏水蛋白[4]具有降低肺泡表面張力，防止肺泡萎陷功能。NRDS是由于缺乏PS所致，肺臟一般出生后72～96 h才能產(chǎn)生足夠的PS維持正常呼吸。而外源性PS能降低肺泡表面活性張力，增加肺泡表面順應(yīng)性，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，減少肺內(nèi)分離改善通氣/血流比值，使肺的換氣功能和通氣功能均得到改善。在NRDS的治療中有著廣泛的應(yīng)用前景。而護(hù)理人員在給藥前做到充分的準(zhǔn)備、給藥時做到精確的給藥、給藥后給予良好的后續(xù)護(hù)理是保證患兒治療效最佳化的關(guān)鍵，對于外源性PS的應(yīng)用有著重要的意義。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:421-428.

[2] 余加林.新生兒呼吸窘迫綜合征的防治[J].中國實(shí)用兒科雜志, 2003, 18:643-646.

[3] 羅志英,卿國忠,楊玉麗等.固爾蘇預(yù)防極低出生體重兒肺透明膜病的臨床研究[J].中國新生兒科雜志,2007,22(1),45

[4] 劉博,韓萬鳳,黃曉戈.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J].中國伏生與遺傳雜志,2010,18(12)99-104

R473.72

B

1671-8194（2014）22-0354-02

*通訊作者：E-mail： zhangxr1974@163.com