Castleman病2例

王東昕 金洪永 姜 新 劉選文 劉 卓

(吉林大學(xué)第三醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

Castleman病(CD)屬淋巴增殖性疾病，又稱(chēng)巨大淋巴結(jié)增生或血管濾泡性淋巴組織增生，屬原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一。臨床較為少見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，我科收治2例Castleman病，手術(shù)切除病灶效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告其臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該病的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，分析歸納Castleman病的臨床特點(diǎn)及診療方法，供臨床借鑒。

1 病例報(bào)告

例1：女性，49歲，因腹痛伴腹脹1個(gè)月入院，間斷性右下腹脹痛，伴腹脹，無(wú)放射痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)黃疸。PET/CT：右腎下極前方高代謝腫塊及其周?chē)馨徒Y(jié)略腫大伴部分代謝增高，考慮惡性可能大，待除外CD。擬診腹腔腫物。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行腹腔腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)于腸系膜上，腸系膜上血管右前方，距根部3 cm左右見(jiàn)一腫物，大小約6 cm×5 cm×4 cm，手術(shù)完整切除腫瘤。病理診斷為淋巴組織增生，部分淋巴濾泡擴(kuò)大，生發(fā)中心有玻璃樣變性，有血管生成，部分生發(fā)中心萎縮，濾泡間區(qū)漿細(xì)胞增生，不能除外Castleman病。免疫組化：免疫組化染色結(jié)果:CD10(濾泡生發(fā)中心細(xì)胞+)、CD20(淋巴濾泡+)、CD21(生發(fā)中心FDC+)、CD23(生發(fā)中心FDC+)、CD3(濾泡間區(qū)細(xì)胞+)、CD38(濾泡間區(qū)漿細(xì)胞+)、CD79a(淋巴濾泡+)、Ki67(陽(yáng)性率<5%)、Bcl-2(套區(qū)及濾泡間區(qū)細(xì)胞+)、CD34(血管內(nèi)皮+)、Bcl-6(濾泡生發(fā)中心細(xì)胞+)、S-100(少量間區(qū)細(xì)胞+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

例2：女性，27歲，因間斷性右腰部脹痛8個(gè)月入院，腹部及泌尿系查體無(wú)陽(yáng)性體征。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。CT檢查提示：左下腹可見(jiàn)一軟組織腫物影，大小約53 mm×38 mm×40 mm，密度尚均勻，CT值約51 HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶明顯均勻強(qiáng)化，CT值約74 HU，其前方可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈分支血管供血，靜脈期病灶呈持續(xù)強(qiáng)化，CT值約84 HU。擬診左下腹間質(zhì)瘤。完善術(shù)前檢查后，在全麻下行腹腔鏡下腹部腫瘤切除術(shù)。手術(shù)完整切除腫瘤。病理診斷為Castleman病。免疫組化：免疫組織：CD20(濾泡+)，CD3(副皮質(zhì)區(qū)+)，Pax-5(+)，Bcl-2(濾泡間+)，Bcl-6(生發(fā)中心+)，Ki-67(30%+)，CD10(生發(fā)中心+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)，CD34(血管+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

2 討 論

2.1臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn) CD最早由Castleman等〔1〕于1956年首先報(bào)道，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病例比較少見(jiàn)，發(fā)病機(jī)制及病因尚不明確，臨床確診主要依賴(lài)淋巴結(jié)活檢及術(shù)后病理組織檢查。在患者多發(fā)淋巴結(jié)腫大的情況下，行淋巴結(jié)活檢時(shí)，應(yīng)選擇不同部位且表現(xiàn)典型的淋巴結(jié)，必要時(shí)多次送檢，因有文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道CD的遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)可能出現(xiàn)“反應(yīng)性”改變，故會(huì)因?yàn)椴煌课换顧z的淋巴結(jié)得出不一致的結(jié)論。最常見(jiàn)累及淋巴結(jié)部位是胸部縱隔淋巴結(jié),其次是頸部、腋下、腹部、腹股溝等部位，較少報(bào)道波及淋巴結(jié)外組織。淋巴結(jié)腫大時(shí)可有壓迫癥狀,患者往往在體檢或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫物而就診。病理組織學(xué)以淋巴組織和小血管增生為特征，可發(fā)生于任何年齡患者，也可發(fā)生于淋巴組織的任何部位〔3〕，其病理學(xué)分型主要包括：透明血管型(HV)，臨床表現(xiàn)多為局灶型，占80%～90%，多見(jiàn)于青年及兒童患者。漿細(xì)胞型(PC)及混合型，臨床表現(xiàn)為多中心型，占10%～20%，多見(jiàn)于50～60歲的老年患者。而CD病在臨床上分為局限型(UCD)和多中心型兩種(MCD)，F(xiàn)rizzera于 1988年提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)局限型CD的診斷：特征性增生性組織病理學(xué)改變單一部位淋巴結(jié)腫大，并除外可能的原發(fā)病；多無(wú)全身癥狀，腫物切除后長(zhǎng)期存活。(2)多中心型CD病的診斷：特征性增生性組織，病理學(xué)改變，兩個(gè)部位及以上的淋巴結(jié)腫大且侵犯外周淋巴結(jié)；全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，手術(shù)、放、化療等僅獲部分療效。

2.2病因及發(fā)病機(jī)制 對(duì)于CD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清，診治較困難。近年來(lái)病因和發(fā)病機(jī)制研究多集中于幾點(diǎn)：(1)人類(lèi)皰疹病毒8型(HHV8)，Soulier等〔4〕于1995年在MCD患者的淋巴結(jié)活檢標(biāo)本中首次檢出HHV8 DNA，幾乎所有HHV8感染的CD均為PC型MCD。(2)白細(xì)胞介素(IL)-6：研究發(fā)現(xiàn)，患者血清、淋巴結(jié)生發(fā)中心的B細(xì)胞及部分濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞(FDC)中IL-6表達(dá)增加，使用抗IL-6抗體或抗IL-6受體抗體治療后血清IL-6水平迅速下降〔5〕。Katsume等〔6〕在轉(zhuǎn)基因鼠模型中發(fā)現(xiàn)IL-6增高可引發(fā)一系列CD樣癥狀，而IL-6失活可阻止癥狀發(fā)展，提示IL-6可能是引發(fā)本病的重要細(xì)胞因子。(3)FDC功能異常，免疫細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)方法證實(shí)該患者所有的高遷移率蛋白IC(HMGIC)重排均在FDC內(nèi)表達(dá)，從基因水平證實(shí)了HV型CD中存在FDC克隆性增生。HMGIC是高移率蛋白Ⅰ家族的一員，其重排和擴(kuò)增與腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切。(4)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)，Sun等〔7〕發(fā)現(xiàn)CD的FDC和FDC肉瘤細(xì)胞均出現(xiàn)EGFR表達(dá)上調(diào)，且與FDC濾泡退變、不典型增生和間質(zhì)增生的出現(xiàn)相關(guān)，而PC型CD中B細(xì)胞的持續(xù)性生長(zhǎng)可能以不同的方式與EGFR信號(hào)通路相作用。(5)研究發(fā)現(xiàn)，EB病毒(EBV)和巨細(xì)胞病毒(CMV)與PC-CD相關(guān)〔2〕，幾乎人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性的CD病例均發(fā)現(xiàn)存在HHV-8/KSV感染〔8，9〕。

2.3治療及預(yù)后 在治療選擇、療效和預(yù)后方面,UCD和MCD有很大不同，對(duì)于UCD，不論哪種病理學(xué)分型，手術(shù)切除幾乎均可治愈，復(fù)發(fā)者少，絕大多數(shù)可長(zhǎng)期存活，即使局部病變不適合手術(shù)切除，選擇放療有效率高達(dá)72%〔10〕，MCD一般病變廣泛，通常選用非霍奇金淋巴瘤的治療方案，以COP方案(環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)和CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)效果明顯〔11〕。其他治療如利妥昔單抗〔12〕、抗病毒治療〔13〕、IL-6拮抗劑〔14〕及靶向藥物治療等均有治療CD的報(bào)道，但由于CD臨床上較為少見(jiàn)并存在異質(zhì)性，故目前難以確定統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本組2例患者均為年輕患者，術(shù)后免疫組化診斷為UCD，透明血管型，此分型病變單純用手術(shù)切除，均可取得良好效果，筆者術(shù)后也會(huì)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)報(bào)道。

綜上所述，CD的臨床診斷困難，表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng),診斷易于延誤，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后常根據(jù)病理分型而定，但隨著對(duì)CD的研究探討，針對(duì)CD病理生理機(jī)制的新式治療將發(fā)揮重要作用，如干擾素有助于控制病情阻止其向惡性病變發(fā)展。

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