運動療法對老年糖尿病患者的影響

郗 昕 胡景萍

(河北大學附屬醫院科研處，河北 保定 071000)

糖尿病患者隨著病情的延長，血糖血脂嚴重代謝紊亂，多存在不同器官的功能減退〔1〕。運動療法是糖尿病治療體系中的一個重要組成部分，有藥物治療不可替代的作用。

1 老年糖尿病患病率與脂代謝現狀

根據中國衛生統計調查，2008年我國居民慢性病的患病率以高血壓為首，其次是糖尿病，占總人口的10.7‰，城市所占的比例較大為27.5‰，農村為4.8‰〔2〕。2007～2008年的調查顯示，60歲以上老年糖尿病的患病率在20%以上，比20～30歲人群的患病率高10倍左右〔3〕。特別是大城市，2011年北京市老年人糖尿病的患病率為28.76%，空腹血糖(FPG)受損率為6.54%，而且老年女性的FPG受損率(7.41%)高于男性(6.06%)〔4〕。日本糖尿病發病率的增長也主要表現在60～70歲老年人群，而50歲以下的青壯年人群有減少發病的傾向。據日本國家統計局的調查，老年糖尿病的發病率隨著年齡的增長呈直線上升，60歲以上增加到10%～15%〔5〕。

老年糖尿病多屬于非胰島素依賴型(NIDDM)，體內尚存一定的胰島素分泌功能,FPG可能稍高于正常，往往伴隨血脂異常的現象。約20%～40%的2型糖尿病(T2DM)患者合并脂肪代謝異常，表現為甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，并且還存在胰島素抵抗(IR)。由于T2DM患者的HDL水平降低，其攝取膽固醇的能力降低，導致膽固醇在周圍組織大量積聚〔6〕，嚴重影響了機體能量的平衡。潘佳秋等〔7〕對55例T2DM患者與30例健康者進行對照比較，兩組體質指數(BMI)、TG、HDL-C、血清脂肪甘油TG脂酶(ATGL)、FPG、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、抵抗素，差異有統計學意義(P<0.05)。在新診斷的143例T2DM的臨床資料中，分析后顯示血脂紊亂發生率為56.6%，血脂紊亂組的FPG、空腹胰島素及HOWA-IR較血脂正常組顯著升高〔8〕。在特定的老年人群的研究中，劉永煌等〔9〕對128例老年T2DM患者與50例健康人群的血脂、脂蛋白及載脂蛋白進行比較，老年T2DM患者的TC、TG、載脂蛋白B及極低LDL-C均有明顯的升高，而HDL-C均有下降(P<0.05)。羅勇等〔10〕在臨床研究中，對370例老年糖尿病進行分析，觀察70歲以下與70歲及以上患者的脂代謝狀況，≥70歲患者的胱抑素C水平、TC、無癥狀性菌尿的發生率、外周血管動脈硬化及高血壓的發生率顯著升高(P<0.05)。

2 運動療法在老年糖尿病患者機體中的反應

運動在促進葡萄糖利用的同時，也可減輕胰島的負擔。對于糖尿病相關異常因素的風險，藥物干預只能降低31%，運動療法可降低58%〔11〕。90%以上以飲食療法和運動療法為基本方式,必要時適當地給予一些藥物，也就是說對于糖尿病主要選用改善生活習慣的治療〔12〕。

2.1運動對機體代謝功能的調節作用 糖尿病的發生機制在于胰島素作用減低使機體中的生化指標代謝紊亂，包括糖代謝與脂代謝紊亂，導致血糖升高而胰島細胞負擔加重，久之出現失代償的嚴重后果。目前老年糖尿病治療的主要目標是保持血糖正常化，運動可增加腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的活性，從而促進骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取功能。由于AMPK及相關路徑的蛋白質活性增強，使糖異生酶基因的上游調控因子(PGCla)及其活性化輔助因子，信使RNA(mRNA)的出現增加。在肌細胞中PGCla的增多，使葡萄糖轉運亢進。同時與線粒體氧化有關的蛋白質也增多，線粒體的功能也亢進，從而改善血管內皮功能的障礙〔13〕。Boule等〔14〕通過臨床試驗發現，50%～60%最大攝氧量的踏車運動，可使T2DM患者的糖化血紅蛋白水平顯著下降。肖卉等〔15〕對居住在天津5年以上，年齡≥50歲的離退休T2DM患者，經過6個月的健步行走運動干預后，FPG、餐后血糖及收縮壓下降顯著，這說明健步行走運動能加強機體對血糖和收縮壓的調節能力。運動還可通過增加血液中游離脂肪酸和膽固醇的利用，使多余葡萄糖被消耗，既不轉化成脂肪又可加速脂肪分解，起到降脂減肥作用。通過對T2DM多項研究與分析表明，運動可使LDL-C下降5%，TG下降10%，HDL-C升高10%，體重減輕5%，總脂肪酸下降5%～15%。每天堅持快步行走30～40 min，出現了BMI下降，LDL-C和TG下降，HDL-C升高的現象〔16〕。賈曉梅〔17〕研究結果也證實了運動可明顯降低TC(P<0.05)，運動組老年糖尿病患者的脂代謝紊亂得到了改善。另一方面，恩峰等〔18〕對26例老年糖尿病患者實施運動療法1個月后發現，患者的β2微球蛋白顯著下降，與運動前相比有顯著差異，與對照組相比亦有顯著差異(P<0.05)，其治療有效率在80%以上。

T2DM人群多數存在脂代謝紊亂但有異質性，高TC血癥與糖尿病可能合并存在而非繼發性，高TG者更具有代謝綜合征的共同特點，在糖尿病初期脂代謝紊亂對糖尿病慢性并發癥尤其是大血管病變的形成影響更為明顯。因此，對T2DM患者進行血脂干預是十分必要的〔19〕，適度而有規律的運動有利于患者的病情控制和減少并發癥的發生。

2.2運動對胰島素敏感性的影響 IR是老年糖尿病患者的主要特征。由于老年人的年齡大體力活動減少，碳水化合物攝入減少而組織構成發生改變，受多種潛在疾病狀態及藥物的影響，胰島β細胞的退行性變使胰島素敏感性降低，外周靶組織細胞膜胰島素受體數量減少，同時伴有的受體后缺陷均導致IR。機體在運動的狀態下，骨骼肌可以在血漿胰島素水平較低的情況下攝取葡萄糖，增加肌細胞膜上胰島素受體的數量，提高胰島素與受體的結合力，從而增加肌肉組織對胰島素的敏感性。運動還可在機體胰島素分泌不足或作用減低的情況下，加強對葡萄糖和游離脂肪酸的攝取和利用，可提高肌細胞對胰島素的敏感性。長期運動可通過降低血脂，增加脂肪的消耗減輕肥胖，改善胰島素敏感性〔20〕。臨床研究發現T2DM患者進行每周3次的高強度有氧運動，持續2個月后，胰島素敏感性提高46%〔21〕。還可使輕度T2DM患者的胰島素敏感性增加92%〔22〕。多數糖尿病患者超重或肥胖，往往有IR和高胰島素血癥。在運動時胰島素分泌減少，使胰島素與受體結合率升高，且與受體結合后的代謝反應增快，而提高了胰島素的敏感性。宇野智子等〔23〕把有氧運動和阻力運動結合起來，對老年患者輪流進行訓練，30 min/d，3次/w，經訓練3個月后，老年糖尿病患者的胰島素感受性和胰島素反應性得到了恢復。

恰當的運動量具有治療作用，反之會造成對機體的損害使病情加重。李建明〔24〕研究表明，過高強度的運動血糖反而沒有下降，還伴有皮質醇水平的升高。這一結果提示，肌肉過度活動消耗大量血糖，引發胰高血糖素分泌，同時交感神經興奮，促進腎上腺皮質激素分泌，兩者均可使血糖升高，從而抵消了胰島素敏感性增強的作用。

3 老年糖尿病患者的運動特征

老年糖尿病患者的運動療法受運動形式、運動強度、運動時間等多種因素的影響，為了防止形式或強度等控制不當而影響治療效果，應遵循運動訓練的科學原理。老年人的運動項目選擇應因人而異，根據年齡特征、文化背景、個人體質及健康狀態，日常生活及運動習慣等進行不同形式的選擇。一般認為平地快步走是簡便易于堅持的運動項目，應作為首選。其次慢跑、門球、乒乓球、羽毛球等有氧運動也適用于老年糖尿病患者。另外，還有兩種形式可供參照，其一是日常生活中的連帶運動，如步行上樓梯、做家務、擦地板、騎自行車或步行上班等。其二是平時愛好的結合運動，如太極拳、八段錦、老年保健操等。運動項目不必是單一的選擇，也可多種形式交替進行。

老年糖尿病患者的自身運動量，以40%～45%最大耗氧量的較低強度運動為佳，50～70 m/min?？拙么骸?5〕通過對老年人的步行速度50、70、100 m/min運動后的即刻血糖比較，2 w后血糖明顯下降，70與100 m/min的運動比較同樣可以達到降糖目的，所以70 m/min運動強度最佳。在有效的運動范圍內，運動強度的大小與心率的快慢相關，目前常采用運動中的心率作為評定強度的指標，根據年齡計算心率：心率=170-年齡(歲)。除此以外，還應注意每次運動后的自我感覺，標準是運動結束后應在休息5～10 min即可恢復到運動前的心率，并且運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好，疲乏及肌肉酸痛在短時休息后即可消失。運動強度還要遵照循序漸進的原則，初始階段可以稍短，5～10 min/次，以后隨機體對運動的逐步適應和身體條件不同逐漸延長，還要根據實際情況適當地考慮較大的運動強度。

老年糖尿病患者的運動一般安排在餐后1～2 h內進行，注意不要在注射胰島素后立即運動，以防發生低血糖。運動頻率一般是3次/w，如每次運動量大，可間隔1～2 d，但不要超過3 d。運動量過大的標志是運動結束后10～20 min心率仍未恢復，出現疲勞、心慌、睡眠不佳、食欲減退。運動量不足的標志是運動后無發熱感、無汗，脈搏無明顯變化，或在2 min內迅速恢復。糖尿病患者受年齡的影響，運動實施后出現關節疼痛占三分之一，疲勞占四分之一〔26〕。

目前糖尿病患者的運動療法提倡長時間中低強度的有氧運動。由于老年人年老體弱，行動遲緩，要求運動療法本身應考慮其耐受能力等因素的影響，運動前既要了解患者的心肺功能狀態確認是否適合運動，還要結合老年個體的實際情況進行科學合理的指導。

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