老年體位性血壓改變對缺血性腦卒中影響的研究進展

胡金娜 薛慎伍 張兆巖 (濟南軍區總醫院干部四科，山東 濟南 250031)

體位性血壓改變包括體位性低血壓(OH)和體位性高血壓(OHT)，兩者是由不同因素導致的老年人血壓調節異常的兩種表現，嚴重地影響日常生活質量，長期血壓隨體位變化升高或降低，不但會損害壓力感受器的敏感度，還會影響心、腦血管所供應組織器官缺血的危險性，增加缺血性心、腦血管病的發病率〔1〕。

1 體位性血壓變化的定義與診斷標準

1.1OHT的定義 目前尚無OHT確切的統一定義〔2〕。現在國際上普遍接受的是由Kario等〔3〕提出的，站立后收縮壓升高至少20 mmHg，但這只用于研究領域。Yoshinari等〔4〕將體位性高血壓定義為，臥位血壓＜140/90 mmHg，且站立1 min后血壓≥140/90 mmHg;Streeten等〔5〕將其定義為，臥位舒張壓＜90 mmHg，而站立10 min后舒張壓≥90 mmHg。雖然在研究OHT的不同實驗中使用的方法稍有差異，但都重視其與臨床終點事件的聯系。因為Kario等〔3〕的診斷標準參照了OH的定義(站立后收縮壓至少下降20 mmHg)，所以他對OHT的定義被普遍接受。

1.2OH的定義與診斷標準 OH的診斷標準尚不一致，但醫學界比較公認的是采用美國自主神經科學學會(AAS)〔6〕和美國神經病學會(AAN)〔6〕診斷標準:從臥位轉為站立位后3 min內出現收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。收縮壓體位性低血壓(OH-S)定義為站立后0 min(OH-S0)或2 min(OH-S2)收縮壓下降≥20 mmHg;舒張壓體位性低血壓(OH-D)定義為站立后0 min(OH-D0)或2 min(OH-D2)舒張壓下降≥10 mmHg。直立后即刻體位性低血壓(OH-0)定義為OH-S0和(或)OH-D0。站立2 min后體位性低血壓(OH-2)定義為OH-S2和(或)OH-D2。

2 體位性血壓變化國內外研究現狀

美國社區動脈粥樣硬化危險(ARIC)研究〔7〕顯示，非腔隙性缺血性腦卒中發病率與體位性收縮壓和舒張壓降低呈正相關，但更高的腔隙性腦卒中發病率與體位性收縮壓升高和降低相關。同時血壓過度增高或降低也增加了老年高血壓患者發生無癥狀腦梗死的風險〔3〕。中國老年高血壓治療委員會認為OH可增加腦卒中不良事件〔8〕，據調查60歲以上老年人群OH發生率在5% ～30%〔9〕。樊曉寒等〔10〕研究證實高血壓患者中OH是靶器官損害和腦卒中形成的獨立危險因素。

3 老年人體位性血壓變化與腦卒中發生的關系

在正常人和輕、中度高血壓患者中，動態血壓呈夜間下降，白晝上升的節律變化，其波動曲線為雙峰雙谷或雙峰單谷，似長柄杓狀，這種晝夜血壓節律的變化對適應機體活動及保護腦等靶器官的血管結構和功能很有益處。老年人隨著年齡增加其自主神經在調節血壓晝夜節律變化的調節功能失調，導致正常的生理節律消失，因而使心腦腎等靶器官長時間處于高水平的血壓沖擊之下，進一步導致和加重了靶器官的損害。而且夜間血壓的持續升高和節律消失，使血管系統長時間地處于超負荷之下，減少了腦血流灌注，尤其是平均動脈血壓，特別是夜間平均動態血壓增高及夜間動態血壓過低都能使腔隙性腦梗死患者再發無癥狀性和有癥狀性缺血性腦卒中。近年來認為應高度重視收縮壓升高的臨床意義，尤其夜間收縮壓水平的變化與腔隙性梗死的發生密切相關這一事實。腦梗死好發于午夜至凌晨與夜間血壓的生理性下降有關，而缺血性腦卒中復發和新發現的無癥狀腦損害有關〔11〕。

4 體位性血壓變化相關影響因素

目前研究認為，OH發生主要與衰老、營養失調、藥物及影響自主神經功能的疾病如糖尿病、原發或繼發性自主神經疾病等因素有關〔12〕，流行病學調查資料〔13〕顯示，高血壓和應用降壓藥物都可增加OH發病危險。OHT在中老年高血壓、糖尿病患者及部分血壓正常的青年人群常見。少數嚴重的OHT可見于壓力反射衰竭、直立性心動過速綜合征、嗜鉻細胞瘤等少見疾病〔10〕。Kario等〔6〕研究認為，OHT是無癥狀性腦梗死和深部腦白質病變的危險因素，這也是預測有癥狀腦卒中的危險因素的一個方面。Matsubayashi等〔14〕研究發現體位性血壓變化組與正常體位性血壓變化組比較，OT或OHT組的認知功能和日常生活能力均有降低。

5 體位性血壓變化的發病機制

5.1OHT發病可能機制〔3，15〕①當人體位變化時由于重力作用使回心血量減少，誘發了交感神經中α交感神經的過度激活。在高血壓人群研究中，治療前檢測體位性血壓正常者，應用α受體阻滯劑多沙唑嗪治療后再次檢測的體位性血壓波動值與治療前比較無明顯變化，而治療前出現OHT的患者，在治療后OHT現象明顯緩解。②體位變化時誘發體內神經體液因子的變化使血壓升高。研究〔3〕發現，高血壓患者在直立傾斜試驗中出現OHT者，其血漿去甲腎上腺素和加壓素水平升高，但腎素水平無明顯變化。③糖尿病患者發生OHT可能與糖尿病患者的壓力反射敏感性增高有關，臨床觀察發現OHT合并糖尿病患者心電圖中RR間期的變異系數明顯高于體位性血壓變化正常者，提示這部分患者的壓力反射敏感性增高〔1，16〕。

5.2OH發病可能機制 ①有效循環血量減少。各種原因所致的失血、失液使血容量絕對不足和血管擴張劑所致的血容量相對不足，或抗高血壓藥物治療過度，盡管患者的自主神經反射弧未受損害，但其心排出量減少。②年齡相關性大動脈彈性減弱及心血管反應性的降低。隨著年齡增加，動脈血管壁中層出現玻璃樣變，管壁增厚，動脈壁內膠原與彈力蛋白比例增加，導致動脈彈性減退，再加上血管中層鈣鹽沉積，使動脈壁變得僵硬，最后導致動脈的順應擴張性下降，從而在體位變化時引起低血壓。③自主神經功能失調。常因阻力壓力感受器反射弧的某一部分功能失調或受損，使周圍血管張力不能隨體位改變而變化，臨床上常見的OH合并臥位高血壓患者多認為由于中樞神經系統或周圍自主神經系統變性繼而導致中樞或周圍自主神經系統的功能失調。④舒血管因子的釋放增多，如組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等的血濃度升高引起周圍血管舒張等有關。

6 體位性血壓變化對認知功能的影響

高血壓患者體位所致血壓升高或降低可引起心腦血管和靶器官損害，但OHT在增加腦血管損害是否對神經認知功能有影響，且體位性血壓改變與輕微的神經認知障礙是否相關需進一步研究。王莉莉等〔17〕在老年OH研究中提示，OH組發生明顯神經認知障礙的比率大于非OH組。OH患者直立位可出現額葉低灌注，年齡相關的認知功能改變可能與額葉功能障礙有關。阿爾茨海默病(AD)合并OH的患者額葉及額頂葉血流較單純AD患者降低，表明OH可能加重額葉損害，影響認知功能。大約有30%的癥狀性腦卒中患者發展為包括AD在內的癡呆。

7 OHT改變的防治

7.1OHT的預防 目前研究發現在老年高血壓患者中OHT患者的直立位中心動脈壓力波增強指數明顯升高，提示OHT增加心血管危險可能與增強中心動脈壓力反射波有關〔18〕。血壓變異性增強可損傷血管壁和內皮功能，增加靶器官損害和心血管事件，而日間體位性血壓變化異常(包括OH和OHT)可以導致頻繁的血壓波動，必然增加血壓變異性。因此加強對老年人體位性血壓變化的24 h血壓監測，可能對不同類型高血壓的早期發現有利(如隱匿性高血壓等)。

7.2OHT的治療 目前國內外常用的藥大致如下:①α受體阻滯劑:Kario等〔3〕用多沙唑嗪治療OHT患者，體位性血壓升高明顯消失。Hoshide等〔19〕也用多沙唑嗪治療OHT患者，得出的結果與Kario等〔3〕一致，且治療組的尿白蛋白與肌酐比值明顯下降。②β受體阻滯劑:Cleophas等〔20〕用奈比洛爾治療3 741例輕度高血壓患者6個月，其中年齡＞60歲的患者治療前，體位由臥位變為直立位后，脈壓降低，但治療6個月后，這些患者直立位后脈壓較臥位有明顯升高。該研究認為使用β受體阻滯劑后體位性的血壓升高對患者有利。

7.3OH的非藥性防治 預防和治療OH旨在提高立位血壓，改善站立時不適癥狀和防止意外事件發生。目前非藥物預防OH應注意如下幾點:①健康宣教。進行醫學知識普及，使患者了解OH的臨床表現及危害，掌握癥狀發作時的處理方法，盡量將危害降到最低。②物理治療。通過改變生活模式和行為習慣如適度運動可提高血管緊張度，增加外周血管阻力，同時改善老年人肌肉泵功能，增加回心血量，使立位血壓升高。另外采用老年人較安全的運動方式包括踮腳、雙腿交叉、上身前傾、踏步、屈膝、下蹲等。應用彈力襪，同時配合腹帶，可減少腹腔及下肢靜脈血容量，以達到治療的效果，但需注意務必在站立前穿戴。進餐中飲1～2杯咖啡，有助于避免餐后OH。③綜合預防。停用可疑藥物，避免藥源性低血壓;抬高床頭位，減少夜尿，防止晨間低血壓;避免暴飲暴食及飯后即刻站立，以防胰島素大量釋放入血產生飯后低血壓。

7.4OH的藥物治療 ①α1-受體激動劑。米多君為α1-受體激動劑，是目前食品藥品監督管理局(FDA)批準的唯一用于治療OH的藥物〔21〕。米多君經酶水解后代謝為有活性的脫甘氨酸，米多君可通過激活α1-腎上腺素能受體，收縮小靜脈及輕度收縮小動脈，提高外周血管阻力、減少靜脈血容量。該藥有較高的口服生物利用度、不通過血腦屏障的優點，但對臥位血壓有升高作用，可增加心腦血管疾病的風險。②鹽皮質激素。氟氫可的松具有保鈉潴水、增加血管內容量、減少利尿鈉、增加α受體敏感性等作用，一般可作為OH治療的首選藥物，推薦使用劑量為0.1～0.3 mg/d〔22〕。③OH合并臥位高血壓的治療老年人易合并臥位高血壓，這給OH的治療帶來了矛盾，臨床可嘗試下述方法:下午6點后不再服用米多君或其他升壓藥物;睡前適量飲用酒精性飲料以擴張血管;夜眠時抬高床頭位;夜間使用經皮吸收的硝酸甘油貼片以降低臥位血壓〔23〕。

8 腦梗死后低血壓調控

研究〔24〕發現腦卒中后可出現短暫的血壓升高，不久即出現血壓自發性下降。這種血壓降低的機制主要為腦卒中病灶或腦水腫、腦疝等導致的腦干衰竭及各種原因導致的血容量不足、心力衰竭、嚴重感染、長期臥床者存在OH等。腦卒中急性期低血壓的處理具有腦保護作用，因此腦卒中后缺血半暗帶的血流灌注也與血壓水平有關，動脈血壓升高可改善缺血半暗帶的血流灌注，任何導致血壓下降的事件都會對缺血半暗帶造成不利影響，對于短暫性血壓升高1 w后可能自身調節恢復正常，無需采取干預血壓措施;但血壓持續增高會加重腦水腫，并有可能促使梗死灶發生出血性轉化及增高腦卒中事件早期復發的風險。采取脫水、降顱壓、適當鎮靜、控制入水量，避免使用影響血壓升高藥物，降壓宜緩慢進行，藥物應用要個體化，應考慮平時血壓水平及原有藥物反應情況選藥，維持降壓效果平穩。目前指南對腦卒中后低血壓的處理沒有統一的標準。

綜上，老年人腦卒中體位性血壓異常調控研究尚屬起步階段，其發病特點、危險因素、預后等方面還存有許多問題沒有搞清楚，就其OHT的發生機制和處理仍需深入研究。患者個體中共存的臥位高血壓和直立性低血壓的有效防治措施也缺乏循證醫學證據。

1 林仲秋，謝志泉.老年人體位性低血壓〔J〕.中國臨床醫學，2011;18(1):51-4.

2 鄧 煦，夏 珂，楊天倫.體位性高血壓的研究進展〔J〕.臨床心血管病雜志，2012;28(8):563-5.

3 Kario K，Eguchi K，Hoshide S，et al.U-curve relationship between orthostatic blood pressure change and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives:orthostatic hypertension as a new cardiovascular risk factor〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;40(1):133-41.

4 Yoshinari M，Wakisaka M，Nakamura U，et al.Orthostatic hypertension in patients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2001;24(10):1783-6.

5 Streeten DH，Auchincloss JH Jr，Anderson GH Jr，et al.Orthostatic hypertension.Pathogenetic studies〔J〕.Hypertension，1985;7(2):196-203.

6 The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the A-merican Academy of Neurology.Consenus statement on the definition of orthostatic hypotension，pure autonomic failure，and multiple system atrophy〔J〕.Neurology，1996;46:1470.

7 Yatsuya H，Folsom AR，Alonso A，et al.Postural changes in blood pressure and incidence of ischemic stroke subtypes:the ARIC study〔J〕.Hypertension，2011;57(2):167-73.

8 中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2008;10(9):641-9.

9 Low PA.Prevalence of orthostatic hypotension〔J〕.Clin Auton Res，2008;18(Suppl 1):8-13.

10 樊曉寒，孫 凱，周憲梁，等.中老年高血壓患者體位性高血壓和體位性低血壓與靶器官損害關系分析〔J〕.中華醫學雜志，2011;91(4):220-4.

11 翁保慧.血壓與缺血性腦血管病關系的研究進展〔J〕.醫學綜述，2006;12(2):85-7.

12 張桂嘩，張 蕾.體位性低血壓及其護理〔J〕.中國社區醫生，2006;8(12):74.

13 Bradley JG，Davis KA.Orthostatic hypotension〔J〕.Am Fam Physican，2003;68(12):2393-8.

14 Matsubayashi K，Okumiya K，Wada T，et al.Postural dysregulation in systolic blood pressure is associated with worsened scoring on neurobehavioral function tests and leukoaraiosis in the older elderly living in a community〔J〕.Stroke，1997;28(11):2169-73.

15 Fessel J，Robertson D.Orthostatic hypertension:when pressor reflexes overcompensate〔J〕.Nat Clin Pract Nephrol，2006;2(8):424-31.

16 徐曉穎，方寧遠，金 賢.老年人體位性低血壓的研究進展〔J〕.老年醫學與保健，2010;16(6):385-7.

17 王莉莉，劉占東，趙瑩瑩，等.老年高血壓患者體位性低血壓改變及其神經認知障礙的影響〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2012;11(4):241-6.

18 Hoshide S，Kario K，Eguchi K，et al.Altered aortic properties in elderly orthostatic hypertension〔J〕.Hypertens Res，2005;28(1):15-9.

19 Hoshide S，Parati G，Matsui Y，et al.Orthostatic hypertension:home blood pressure monitoring for detection and assessment of treatment with doxazosin〔J〕.Hypertens Res，2012;35:100-6.

20 Cleophas TJ，Grabowsky I，Niemeyer MG，et al.Paradoxical pressor effects of beta-blockers in standing elderly patients with mild hypertension:a beneficial side effect〔J〕.Circulation，2002;105(14):1669-71.

21 Low PA，Singer W.Management of neurogenic orthostatic hyotension:an update〔J〕.Lancet Neurol，2008;7(5):451-8.

22 李 華，李銳潔.老年人體位性低血壓合并臥位高血壓〔J〕.中華高血壓雜志，2007;15(4):346-9.

23 Figueroa JJ，Basford JR，Low PA.Preventing and treating ortostatic hypotension:as easy as A，B，C〔J〕.Cleve Clin J Med，2010;77(5):298-306.

24 Carlberg R，Asplund K，Hagg E，et al.Factors influencing admission blood pressure levers in patients with acute stroke〔J〕.Stroke，1991;22(4):527-30.