快通道心臟手術麻醉中中等劑量芬太尼的應用效果分析

侯 磊

沈陽醫學院附屬中心醫院（沈陽市第八人民醫院），遼寧沈陽 110142

心臟快通道麻醉主要是為了到達心臟手術后快速拔管，減少患在重癥監控室逗留的時間以及住院天數而采取的一種經濟有效的處理方式。傳統的大劑量芬太尼心臟麻醉手術對心肌抑制作用輕、陣痛效果強、對血流動力學影響小，是一種無應激麻醉。隨著醫療技術的進步，目前，臨床上那個一般采用中等劑量芬太尼應用于快通道心臟手術麻醉，應用這種方式在術后4～6 d 拔管即可，是一種經濟有效的麻醉方法。該院選取100 例行心臟手術的患者，對他們采用中等劑量的芬太尼進行麻醉，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，隨機選取2011年4月—2012年10月以來該院收治的100 心臟病患者的臨床手術資料進行研究，100例患者中，男60 例，女40 例；年齡15～56 歲，平均年齡（31.55±1.52）歲；體重25～75 kg,平均體重（45.11±2.45）kg；100 例患者中有40 例患者為體格Ⅰ級；60 例患者為體格Ⅱ級；另外新功能Ⅱ級的患者有42 例，新功能Ⅲ級的患者有58 例；選擇房間隔缺損修補術44 例看，單瓣置換術56 例；所有患者均沒有心血管手術史和麻醉史，也沒有肝腎功能以及神經系統功能障礙者；所有患者在性別、年齡、體重、病史等方面沒有明顯的差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

給予患者手術前30 min 內注射0.05～0.06 mg／kg 東莨菪堿、0.1～0.2 mg／kg 的嗎啡，然后對患者使用麻醉誘導藥，此藥采用0.1 mg／kg 哌庫溴銨、0.03～0.05 mg／kg 咪達唑侖、10μg／kg 芬太尼。進入手術室后，監測患者的心電圖。血壓、動脈血氧飽和度等，患者的外周靜脈通路開放后，監測動脈壓和中心靜脈壓等。氣管內插管后行間歇正壓機械通氣，通氣頻率為12～15 次/min，同時采用吸入異氟醚畸形麻醉維持，輔以芬太尼靜脈注射。體外循環心肺轉流前給予0.05 mg／kg 的噠唑侖和0.04 mg／kg 的哌庫溴銨；患者體外循環心肺轉流時可以使用適量的硝酸甘油、味達唑侖以及芬太尼使患者心肺轉流維持在循環穩定的狀態下。患者體外循環的心肺轉流后改用異氟醚吸入麻醉，一直到手術結束。術中根據循環反應，新功能狀況、手術時間追加麻醉藥。術中采用血管活性藥物，如阿托品，間羥胺(阿拉明)、硝普鈉、多巴胺等調控血壓、心率(HR)的變化。觀察指標：術后清醒時間、術后蘇醒狀況以及拔管時間。手術結束后把患者轉移到重癥監控室進行相應的護理觀察。

采用德國Jostra 型人工心肺機進行體外循環心肺轉流。中低溫非搏動性灌注。用國產西京鼓泡式氧合器、微栓過濾器、血液回收器及寧波菲拉爾一次性CPB 管道，紅細胞比容(Hct)>20%，灌流平均壓為60～80 mmHg。患者入手術室后連接血壓(BP)、多功能監測儀監測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(Spa：)和心電圖(ECG)，開放外周靜脈通路后，局麻下行左橈動脈穿刺置管監測動脈壓(ABP)，麻醉誘導后行右頸內靜脈穿刺置管并監測中心靜脈壓(CVP)。手術期間維持生命體征的穩定，手術結束所有患者均送入ICU。

1.3 觀察指標

在手術期間嚴密對患者的蘇醒情況進行觀察，點頭、搖頭、自動睜眼、回答問題，能按照護士的指令活動人體四肢是患者的清醒標志；認真記錄術后清醒時間（從停用麻醉藥到術后患者清醒時間、麻醉時間、手術時間、心肺流轉時間、輸血量在重癥監控室的時間以及拔管時間（從手術結束到拔除氣管的時間），另外，觀察并記錄患者手術后并發癥情況等，然后進行科學、合理的比較、分析，最后進行綜合評價。

1.4 統計方法

調查所有數據均采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料采用%表示，用χ2檢驗，采用（±s）表示，用t 檢驗。

2 結果

所有患者蘇醒過程平穩，清醒后安靜，無明顯ABP、HR 劇烈波動現象及疼痛掙扎，拔管后無再插管現象，在ICU 停留1 d 后安全轉回病房，順利康復出院。

通過對患者在術前、術中、術后的嚴密觀擦，發現患者的心肺流轉時間、麻醉時間、手術時間、蘇醒時間、輸血量、拔管時間非別為：(90.64±20.15)min、(268.1±37.2)min、(217.52±34.1)min、(2.41±1.23)min、(3s4.6±183.2)mL、(8.13±4.21)h，另外患者在重癥監控室的時間為(5.12±2.12)min，患者的拔管時間和清醒時間等均在FTCA 標準的時間范圍內，患者手術后蘇醒情況平穩，沒有疼痛和劇烈波動現象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果。

3 討論

心臟病手術一般費用比較高，為了降低醫療費用壓力，上世紀90年代研發一種心臟快通道手術麻醉概念，它主要是指心臟手術后1～6 h 內除氣管導管為目的而施行的圍術期麻醉管理。心臟快通道手術麻醉能有效避免因氣管導管刺激而引發的應激反應，比如心率增快、高血壓而導致的患者氧耗增加；另外還能有效的避免長時間的通氣而影響患者呼吸功能的恢復；減少呼吸道并發癥；縮短ICU 逗留時間，提高醫療資源的利用率；縮短患者在重癥監控室的時間，減耗患者的住院費用；安全有效，減少病發證的發生等。

目前，臨床上在進行快通道心臟手術麻醉時一般選用芬太尼藥物進行麻醉，芬太尼的麻醉效果很好，快通道心臟手術麻醉時，可以選擇很多種劑量的芬太尼進行治療，但是不同的劑量，麻醉治療效果也不同，臨床上一般選用中等劑量的芬太尼進行麻醉治療。小劑量的芬太尼在治療上的優勢是能使患者較快的蘇醒，但是它的缺點是，患者蘇醒后疼痛等應激反應比較嚴重；而大劑量的芬太尼雖然能夠有效的抑制應激反應，但是拔管時間、蘇醒時間比較長[1]；中等劑量的芬太尼，在患者手術中主要應用在術中插管和術后切皮和保持患者體外循環穩定時，兒其他的麻醉一般用其他藥物來維持。中等劑量芬太尼能有效的避免大劑量以及小劑量芬太尼的缺點，中和他們的優點，有效的縮短患者蘇醒時間同時使患者蘇醒后的情況趨于平穩，減少患者蘇醒后的疼痛，緩解患者的應激反應。

該研究顯示CPB 下心臟手術的麻醉，芬太尼用量達到中等以上時，并沒有明顯延遲蘇醒及拔管(都在6 h 之內)，能滿足多數認同的FTCA 方法的時間要求(<8 h)，有部分患者蘇醒也較迅速，且血流動力學穩定，過程平穩，與其他研究一致。該研究觀察的結果可能與芬太尼使用的時機及肌松藥的運用有關，芬太尼主要用在手術切皮、氣管插管及體外循環時，其他時間以吸入異氟醚維持麻醉為主，CPB 后盡量少給肌松劑，有利于早期拔管。因此，l 臨床上為了使費用降低，用中等劑量的芬太尼給擬住1日ICU 的患者實施快通道心臟手術的麻醉是一種價／效比低(效價比高)的可行方法。當然，有條件的醫院采用通行的FTCA 也是無可非議的，而歐美發達國家這些短效速效藥物的價格與高昂的住院和醫療服務費用相比是很低的，而且他們也在對FTCA 的鎮痛問題進行研究。

另外，該次研究中給予100 例心臟病手術患者采用中等劑量芬太尼進行快通道心臟手術麻醉，患者的蘇醒時間為（241±123)h，在理想范圍之內，患者的拔管時間和麻醉時間、手術時間等均在在FTCA 標準的時間范圍內，患者手術后蘇醒情況平穩，沒有疼痛和劇烈波動現象，清醒后均比較安靜，取得了比較滿意的治療效果，而芬太尼用量達到中等以上時，并沒有明顯延遲蘇醒及拔管。可見，快通道心臟手術麻醉中應用中等劑量芬太尼，不僅有很好的臨床麻醉效果，而且能有效的縮短患者在重癥室監護室的時間，從而降低手術費用，是整個治療過程既有效又經濟。

[1]唐偉紅.不同劑量芬太尼對快通道心臟手術麻醉的影響[J].河北醫藥,2009,31(20):165.

[2]董建軍.中等劑量芬太尼對快通道心臟手術麻醉影響研究[J].中國衛生產業,2012(4):99-101.

[3]易凡儼.中等劑量芬太尼對快通道心臟手術麻醉的影響[J].中外醫療,2011,30(36):90-92.

[4]楊現會,李靜,董鐵立,等.舒芬太尼對心臟直視手術應激反應及血流動力學的影響[J].中國醫師進修,2009，32(24):154-156.

[5]吳文(吉鳥),焦豐,陳華敏,等.瑞芬太尼在心臟快通道麻醉中的應用[J].贛南醫學院學報,2008,28(4):588-589.

[6]冼明海,梁榮鑫,廖益永.快通道心臟麻醉在心臟手術中的應用[J].中國醫藥導刊,2011(5):2015-2016.

[7]周寧,李輝,何紹明.中等劑量芬太尼對快通道心臟手術麻醉的影響[J].東南國防醫藥，2007(4):456-458.

[8]陸健君,楊焱焰.小劑量舒芬太尼復合異氟醚麻醉應用于心臟外科手術的臨床觀察[J].中國社區醫師：醫學專業，2010,12(27):145-146.