動機訪談在COPD肺康復治療中的實施及研究進展

朱素翠，嚴 謹

動機訪談(motivational interviewing,MI)[1]是目前在西方國家較為流行的行為咨詢改變技術，其實質是解決有關改變的矛盾心態。由于矛盾心態是人們在面臨改變時普遍存在的心理困境，因而，動機訪談的應用領域非常廣泛，在健康管理領域，動機訪談被廣泛地用于成癮治療及慢性病管理。COPD是一種與患者行為密切相關的慢性呼吸系統疾病[2]，其目前最主要的非藥物治療方式為肺康復[3]。肺康復是指對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取多學科綜合干預措施，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀、優化功能狀態，提高患者依從性，減少醫療費用。綜合性的肺康復方案涉及運動、戒煙、規律用藥等多項行為，患者的依從性與肺康復效果直接相關，運用動機訪談促進患者肺康復是考慮到COPD疾病特點、肺康復特點、患者特點做出的選擇。本文主要介紹了動機訪談在COPD肺康復中的實施過程及效果，并總結了肺康復動機訪談的注意事項、面臨的現狀及挑戰。

1 動機訪談的發展及定義

動機訪談于1983年由美國心理學家Miller[4]根據治療酗酒者的臨床經驗提出，其融合了人本主義心理治療、認知失調、自我效能等多項咨詢理論和技術，迅速在成癮治療領域，如海洛因、大麻、可待因、興奮劑的使用方面得到廣泛關注和應用。1995年，動機訪談被正式定義為一種以患者為中心，探索和解析患者面臨改變的矛盾心理的指導性的咨詢風格[5]。此后，其作為一種幫助患者改變的咨詢風格被廣泛應用于公共衛生事業中，該領域成為動機訪談迅速成長的領域，特別是隨著慢性病患者的增多，有關應用動機訪談促進慢性病患者行為改變的研究也日益增多，動機訪談及其應用領域均得到進一步發展，相關的定義、精神、原則、技巧得到完善，形成了較為完整的理論體系，其應用也擴展到教育、懲教、心理健康、物理治療和康復等領域。

最新的動機訪談定義為：一種協作的、目標導向風格的溝通方式，其特別注意改變語言，被設計用來強化個人對一個具體目標的動機和承諾，通過在一種接納和至誠為人的氛圍下引出和探索個人關于改變的原因[6]。從定義可以看出，動機訪談的實質是一種溝通方式，合作、接納、至誠為人、喚出是動機訪談精神的關鍵因素。“合作”意味著患者與治療師是一種平等的積極協作關系；“接納”包括認同患者的絕對價值、具有同理心、支持患者的自主性、肯定患者的成就和強項；“至誠為人”是動機訪談中一個新的概念，是指積極提高患者福祉，優先考慮患者需要，其遵循了善行原則，使動機訪談更加符合倫理要求；“喚出”是指召喚出患者存在的改變動機及優勢。動機訪談的精神是其區別于其他咨詢技術的關鍵[7]，也是其能被患者接受、促進改變的根本。詢問開放式問題、肯定、反映式傾聽、概括性小結、告知和建議是動機訪談的基本技巧。表達共情、發展差異、避免抵抗、提高患者自我效能是動機訪談的基本原則，最新的專著將動機訪談劃分為4個重疊、遞進的過程：導進、聚焦、喚出、計劃。導進是與患者建立相互信任和尊重的協作關系；聚焦是兩者協作尋找共同方向；喚出是指引出患者內心關于改變的動機；計劃則是為改變做出具體的安排[6]。

2 COPD肺康復動機訪談的實施

COPD肺康復動機訪談是指治療師與患者探討疾病，共同尋找肺康復目標，探索肺康復原因并形成肺康復計劃，其目的是促使患者改變加速疾病進展的不良習慣，如缺乏運動、吸煙、不規律用藥等。為COPD患者實施肺康復動機訪談，就是遵循動機訪談精神與原則、運用動機訪談技巧，促使患者做出行為改變，以下將從導進、聚焦、喚出、計劃這4個過程介紹肺康復中運動和戒煙的動機訪談。

2.1 導進與聚焦 在訪談前，治療師并不清楚患者需要做出何種行為改變，因而，運動和戒煙面臨同樣的導進過程。首先，可通過日常社交，如打招呼、遞水及簡單詢問個人信息等方式拉近兩者距離，當雙方初步建立關系后進入正題，可通過“你能告訴我，關于COPD你了解些什么嗎？”“我們可以聊聊得了COPD后你一天的生活嗎？”等開放式問題促使患者表達自己的見解與感受。與此同時，患者要注意運用反映性傾聽的技巧，耐心傾聽的同時運用眼神接觸、點頭以及語言等表達對患者的關注與理解。當兩者間建立互相信任、尊重的關系后，治療師就該有意識地引導患者探索存在的問題。此時，運用“引出-提供-引出”[8]的方式，在患者同意的情況下向其提供信息，增強其參與感，如“剛剛你提到的COPD的治療方式都是正確的，你介意我再補充一點嗎？”(引出)，“如你所說，戒煙……”(提供)，“這些你是怎么理解的？”(引出)。由于肺康復涉及多項行為改變，每位患者的需要、喜好不同所面臨的焦點也有區別，可運用“議題配對”[9]的方式挖掘患者認為最迫切或是最有興趣的話題，進行逐步討論。如“正如剛剛我們所討論的，運動、戒煙、規律用藥對控制COPD是非常重要的，如果你有興趣的話，我們可以進一步討論一下，你覺得我們可以先從哪一點開始呢？”從這時開始，由于焦點的不同，或者患者選擇的討論順序不同，運動和戒煙動機訪談開始存在較大差異。

2.2 喚出和計劃 如果確定焦點為“運動”，可用概括性小結的方式再一次簡單引入與聚焦，如“前面我們討論了你的運動習慣，總的說來，你認為還有很大的改善空間，這和我的想法是一致的，我很樂意和你一起來探討這個問題”。采用重要尺[10]衡量運動對患者的重要性，并通過諸如“你為什么選擇‘5’而不是‘0’呢？”之類的問題引導患者探索改變原因，此時，治療師要準確地從患者的回答里識別改變語句：預備型改變語句DARN即表達Desire(愿望)、Ability(能力)、Reason(理由)、Need(需要)的語句和行動型改變語句CATs即表達Commitment(承諾)、Activation(啟動)和Taking steps(采取措施)的語句[6]，并通過簡單復述或者進一步猜測向患者反映其對這些語句的理解，患者的改變語句越多，做出改變的可能性越大[11]。當患者表達了想改變運動習慣的動機后，治療師要及時對之前患者所提及的所有改變語句做一個簡單的總結，目的是提醒患者這是其自主做出的選擇，然后用一個關鍵問題，如“那么，你想怎樣運動呢？”來鼓勵患者自己做出計劃。整個計劃應該由患者決定，治療師看(聽)過計劃后，應該針對每條計劃，特別是覺得患者可能會面臨困難的條目進行進一步推敲，如“你覺得如果能有人和你一起散步，會不會更好一些？你的妻子可不可以陪伴你呢？”“除了散步，你覺得還有什么運動方式是你可以接受和堅持的？”充分尊重患者意見，制定詳細、可行的運動計劃。

如患者將焦點集中于“戒煙”，通過之前的交流，治療師一般已經明確患者繼續吸煙的原因，最常見的有兩種情況，一是對吸煙危害性缺乏了解，二是缺乏戒煙的信心。第一種情況，可運用“引出-詢問-引出”技巧提供信息，如“剛剛你講的這些是非常正確的，你是否介意我再補充一些？”，肯定患者，在患者的同意下提供必要信息，可有效避免阻抗。第二種情況更多見，此時喚出信心語句，并采取反映性傾聽是強化信心的一個方法。如“考慮到你的實際情況，你認為怎樣戒煙比較好呢？”此時，患者會提出一些想法，甚至過往失敗的經歷，治療師必須通過反映性傾聽及時抓住、反映患者的“改變語句”。當患者提出自己的意見后，肯定患者并引導患者思考可能遇到的障礙，尋找應對策略，如“這應該是個不錯的主意，不過，遠離人群可能會打亂你以前的生活，你覺得你需要做些什么使你不至于太不習慣？”。必要時運用信心尺，再通過跟進問題如“你為什么選擇5而不是0？”或者“你覺得有什么可以幫助你將信心從5提升到9呢？”引導患者思考積極的措施。肯定患者的優勢、家人的支持、回顧過去成功的經驗、引導患者展望戒煙后的美好場景均可以提升患者的信心，促使患者做出戒煙計劃。

3 注意事項

以上介紹了運動、戒煙的動機訪談，但實際操作時不可能完全按照這些設想進行，關鍵是要學會靈活地運用動機訪談技巧。除了運動和戒煙，促進服藥和氧療也是肺康復動機訪談的目標，要達到這些目標，要注意以下幾點事項。

3.1 動機訪談沒有固定的框架 導進、聚焦、喚出、計劃的過程彼此滲入、重疊和重復發生，并非每例患者必須經歷這4個過程，在實際應用中要學會靈活應對，如果過度遵循某些特定的順序或依賴指導手冊，可能影響訪談效果[12]。

3.2 具體目標宜在互動過程中形成 肺康復面臨多種行為改變，盡管治療師的最終目標顯而易見，即促使患者進行肺康復，但每個患者具體情況不同，訪談的具體目標也不同，即便目標相同，可能在訪談內容的順序上有區別，因而具體目標需在訪談過程中逐漸形成[13]。

3.3 動機訪談次數不宜過少 肺康復所含內容豐富，不宜將所有行為改變在一次動機訪談中提到，以免患者一時難以接受引發阻抗[14]，再加上肺康復是一個動態、長期的過程，通過隨訪進行監控，加強患者對改變計劃的依從是動機訪談的最終目標，因而動機訪談次數不宜過少。

4 動機訪談在COPD肺康復治療中的研究進展

當前有關動機訪談在COPD肺康復治療中的研究并不多見，但現有的研究大多肯定了動機訪談的實施效果。Hospes等[15]將動機訪談與運動訓練相結合，發現其可較好地提高患者的運動積極性，從而改善患者的日常活動情況和上下肢肌力狀況。吳陽靜等[16]的研究證實了動機訪談對患者氧療依從性的積極影響。Hamdi等[17]發現包含有動機訪談的健康教育能有效提高戒煙率、減少COPD患者的吸煙數量，提高生活質量。這些研究肯定了動機訪談的實施效果，但均很少涉及動機訪談的具體實施過程。Benzo等[14]提出了具體的動機訪談培訓方法和實施步驟，為動機訪談在COPD肺康復治療中的應用提供了指導，并證實了在此基礎上實施的COPD自我管理項目是切實可行的，能改善患者的生活質量。此外，Benzo[18]還通過電話實施動機訪談的形式挖掘肺康復動機訪談的主題，強調了遵循動機訪談精髓對于加強患者自我管理的重要性。

5 我國COPD肺康復動機訪談現狀及面臨的挑戰

動機訪談的實施是一個復雜的課題，COPD肺康復在國內開展的工作也不多，兩者結合應用的研究較少見。盡管有研究證實了動機訪談對肺康復的促進作用，但動機訪談在COPD肺康復中的應用還面臨很大的挑戰。一是實施者的業務能力，由于動機訪談本身是一項復雜的技術，實施者必須經過專門的培訓和實踐方能掌握一定的技巧，再加上肺康復的多學科性質，實施者必須同時具備動機訪談與肺康復知識，并能將兩者高效結合，這對相關醫務人員是一項很大的挑戰[19]；二是當前我國的醫療環境使得動機訪談的實施缺乏條件，醫務人員工作強度大，時間緊張，往往直接建議患者進行肺康復，并且缺乏完善的隨訪制度進行后續跟蹤[20-21]；三是有關肺康復動機訪談的具體細節有待完善。盡管一般性研究為動機訪談的實施奠定了良好的基礎，但肺康復動機訪談畢竟是一個特例，其實施的具體細節，如訪談方式(個體咨詢或團體咨詢)、實施頻率、訪談時間、不同的實施者、實施場所是否會影響效果，均有待更多的研究驗證。

6 小結

總之，動機訪談作為一種有效的行為改變策略，在COPD肺康復中日益受到重視，導進、聚焦、喚出、計劃是肺康復動機訪談的4個過程，詢問開放式問題、肯定、反映、總結、告知和提出建議是促進這4個過程銜接、轉換的有力措施，在每一過程都有不同的應用。開展COPD相關醫務人員肺康復動機訪談培訓，促使更多的醫務人員掌握動機訪談技巧，是實施肺康復動機訪談的第一步。開展肺康復動機訪談相關研究，探索適合的肺康復動機訪談模式，是推廣肺康復、鞏固肺康復效果的重要手段。

本文鏈接：

肺康復是以運動為核心的綜合康復，其主要內容包括：(1)教育，包括合作式自我處理策略；(2)運動處方，包括四肢運動鍛煉、減輕或控制呼吸困難的呼吸鍛煉及增加運動強度和耐力的鍛煉；(3)精神和心理的康復；(4)呼吸治療和胸部物理治療，如胸部叩擊和體位引流、有效咳嗽鍛煉、氣溶膠吸入、氧氣療法、家庭內通氣或無創性通氣等；(5)可于門診、住院或家中進行，鼓勵在家中康復和長期堅持；(6)日常生活能力鍛煉和職業康復，以讓患者作為自立和有用的一員返回社會為目標；(7)其他措施，如戒煙、適當營養和控制體質量，避免刺激性有害氣體吸入，避免感染，進行流感、肺炎疫苗注射及必要的藥物治療；(8)定期檢查，客觀的證據和結果評價。參考文獻

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