雜交技術治療冠狀動脈多支血管病變：現狀和展望*

熊輝，沈劉中

述評

雜交技術治療冠狀動脈多支血管病變：現狀和展望*

熊輝，沈劉中

對于冠狀動脈多支病變的心肌血運重建，冠狀動脈旁路移植術和冠狀動脈介入治療是兩種主流的技術。近年來，結合外科和介入治療高危患者血運重建的雜交技術得到了長足發展，雜交冠狀動脈血運重建即外科微創左乳內動脈-前降支旁路移植結合內科非前降支病變的藥物支架技術。隨著技術的發展和普及，該項技術有可能成為冠狀動脈介入治療和旁路移植手術之外的第三種選擇，但此技術的療效和適應證，存在的問題仍有待明確。

冠狀動脈旁路移植術；藥物支架；雜交技術

對于藥物治療療效欠佳的冠狀動脈多支病變患者，血運重建是不可替代的方法。目前，外科冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass grafting，CABG）和內科經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）療效明確。然而，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種老年病，患者往往合并多器官疾病，如慢性阻塞性肺疾病、升主動脈及外周動脈的廣泛鈣化病變等。而對于介入治療而言，當冠狀動脈狹窄病變位置存在嚴重的鈣化或完全閉塞病變等高危病變時，球囊擴張和支架置入不容易成功。對于這部分同時為PCI和 CABG高風險的患者，有必要尋找可行的、風險可控的冠狀動脈血運重建的方法。1996年，Angelini等首次開展了雜交技術（Hybrid Procedure），初步結果證實這種方法安全有效[1]。

1 雜交技術的優勢和特點

雜交冠狀動脈血運重建（Hybrid Coronary Revascularization， HCR）的定義是聯合外科微創CABG 和PCI共同完成冠狀動脈血運重建。由于左乳內動脈-前降支的旁路遠期療效確切[2]，通常是應用外科微創技術下完成左乳內動脈到前降支的旁路移植，PCI完成非前降支病變的血運重建。

目前就雜交技術而言存在三個方面的技術選擇和發展。

1.1外科微創前降支旁路移植手術和介入治療非前降支病變的順序選擇

先進行外科CABG手術可以為隨后的PCI提供部分血運保障，尤其是在左主干病變及分叉病變時，通過外科建立左乳內動脈-前降支的旁路血運，使分叉病變轉變成了有前降支保護的單支病變了，PCI手術的安全性和療效都得到改善[3]。先進行微創外科CABG的另一個好處是，介入醫生可以對左乳內動脈造影，評估外科前降支血運重建的情況，及時發現吻合口和遠端血管的問題，為外科糾正提供參考。缺點是外科必須嚴格控制好出血，因為隨后的PCI患者需要較強的抗血小板治療。先進行PCI的好處是，非前降支病變PCI失敗的患者可以直接轉為常規的對所有病變血管的CABG，而且內科PCI一旦出現并發癥，也可以在隨后的 CABG中予以救治。目前的發展趨勢還是以外科血運重建在前為主，包括本期發表的來自北京大學人民醫院《分站式雜交手術治療冠狀動脈多支血管病變》 一文也是如此[4-6]。

1.2外科微創手術方式及切口的選擇

微創CABG手術方式選擇有多種，主要是機器人輔助或胸腔鏡輔助CABG，包括有使用體外循環心臟停跳完成吻合，但目前的發展趨勢是機器人輔助心臟不停跳下，完成左側乳內動脈的游離和與前降支的吻合[7-9]。微創切口方面也大致有兩種，一是胸骨下段小切口完成乳內動脈游離和吻合[3]，二是經肋間切口完成游離和吻合。這兩種微創切口各有利弊，前者和術者往日的手術方式接近，稍加訓練就可以完成，而且一旦有外科手術或介入問題，可以迅速轉變為常規的經胸骨切口完成手術。后者傷口愈合更好，無經胸骨傷口愈合的并發癥，但顯露稍差，訓練時間可能要長一些，如果控制不好，因肋骨牽開過度而增加術后疼痛。目前的發展是有新的肋骨牽引器來幫助顯露乳內動脈，本期北京大學人民醫院的文章對此進行了闡述[6]。另外，胸骨旁切口的一個潛在的好處是，未來如果患者需要二次搭橋手術時，正中胸骨切口的安全性較高。

1.3外科手術和介入治療是同期還是分期進行

外科手術和介入治療同期進行的好處越來越明顯。患者在麻醉狀態下一次完成手術和介入，費用降低，痛苦減少，住院時間縮短。加之前面提及的外科醫生可以隨時處理可能出現的PCI并發癥，介入醫生可以及時造影幫助外科醫生發現旁路血管可能存在的問題，并提出解決的建議，所以同期雜交技術正在普及[9-13]。誠然，目前為止，裝配有雜交技術設備的手術室存在費用問題，但隨著更多廠家的跟進，其費用終將呈現下降趨勢。

2 雜交技術面臨的問題

2.1明確手術適應證是首要的問題

目前還沒有看到大樣本隨機對照研究結果。比較確切的是對PCI高風險，也就是SYNTAX評分＞32分，同時，外科CABG高風險即術前評分EUROSCORE＞6分的患者獲益最大。因為這部分病人選擇單一的冠狀動脈血運重建方法，無論是CABG還是PCI，都存在高風險。如果這部分患者前降支病變可以外科解決，非前降支病變可以介入解決，選擇 HCR可以降低手術風險和改善近中期療效[15，16]。但是隨著藥物支架遠期療效的改善，其他非前降支病變的療效和CABG的靜脈橋遠期通暢率相像，常規的 CABG治療多支病變的部分病例有可能更多的被創傷小的HCR來替代，也就是說HCR的適應證有擴大的趨勢。最終的適應證還有待于大樣本的循證醫學證據來明確。

目前可循的HCR手術適應證包括[15-18]：①前降支不適合PCI（嚴重鈣化、完全閉塞病變和分叉病變等），且前降支遠端管腔大于1.5 mm，適合微創CABG，而同時非前降支病變適合PCI。②合并或不合并非前降支病變的，不適宜PCI的左主干病變。③不適宜外科常規CABG（升主動脈嚴重鈣化、器官功能失代償和無合適的橋材料等），同時其非前降支病變適合PCI者。

2.2抗血小板方法的選擇

抗血小板的方法各中心略有不同，但基本的藥物還是提倡氯吡格雷+阿司匹林，PCI和微創CABG過程中輔助靜脈肝素抗凝。目前也沒有指南推薦的抗血小板流程，但多個中心的數據顯示，合理的HCR術中抗血小板治療，可以在滿足PCI治療的同時，不會造成微創CABG輸血和胸腔引流量的增加[17，20]。

2.3雜交技術的普及

面對HCR的推廣和普及，醫生知識結構的更新，醫生人才的培訓機制都有待改進，國外已經推出了接受介入和外科雙重訓練的醫生培訓計劃，并且有少數經過培訓的醫生已經開始獨立完成HCR術中所涉及的外科和介入兩個專業的工作。

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2014-01-30）

（助理編輯：許菁）

北京市首都醫學發展科研基金（2007-2019）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫院 心血管病研究所 阜外心血管病醫院

熊輝 副主任醫師 博士 主要從事成人心血管外科疾病的臨床診療和雜交技術在冠狀動脈多支血管病變中的應用研究。Email: dr.xionghui@gmail.com 通訊作者：熊輝

R541.4

C

1000-3614（2014）02-0081-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.001