治療甲狀腺結節常見中成藥的辨證選用

趙 勇，徐文華，陳如泉

(1.湖北中醫藥大學，湖北武漢 430061;2湖北省中醫院，湖北武漢 430074)

甲狀腺結節類屬于祖國醫學“癭瘤”的范疇，主要因情志失調、水土失宜、體質因素等引起氣機郁結、瘀血阻滯、痰濁凝滯及氣、痰、血交阻頸前而成。遣方用藥有一定規律性，主要以理氣化痰、活血化瘀、軟堅散結為主［1］。目前治療甲狀腺結節的常見中成藥有平消片、小金丸、西(犀)黃丸、消癭五海丸、五海癭瘤丸、夏枯草膠囊、大黃?蟲丸、內消瘰疬丸等。在處方時不能籠統的選取，須以中醫理論為指導，在辨證論治的基礎上，結合中成藥組方配伍特點，病-證-藥相統一，恰當選取。本文就以上中成藥的特點進行初步分析，結合甲狀腺結節常見臨床辨證分型，為臨床處方用藥提供參考。

1 常見中成藥

小金丸 (小金膠囊)源于清·王洪緒《外科證治全生集》，原名小金丹。方由木鱉子150 g、制草烏150 g、麝香30 g、楓香150 g、地龍150 g、五靈脂150 g、制乳香75 g、制沒藥75 g、當歸75 g、香墨12 g組成，具有散結消腫、化瘀止痛的功效，長于溫通、止痛。其病機特點為寒濕痰瘀，阻于經絡，原治痰氣凝滯所致的瘰疬、癭瘤、乳巖、乳癖［2］。

平消片 (平消膠囊)為當代時方。由郁金、馬錢子、仙鶴草、五靈脂、白礬、硝石、干漆、枳殼等藥物組成，具有活血化瘀、止痛散結、清熱解毒、扶正祛邪之功效，對毒瘀內結的腫瘤具有一定的緩解癥狀，縮小瘤體，抑制腫瘤生長，提高人體免疫力，延長患者生命的作用［3］。該藥長于祛邪、解毒，多用于熱毒熾盛、癌毒蘊結、虛實夾雜者。

西 (犀)黃丸亦出自《外科全生集》，方由犀黃15 g、麝香75 g、乳香500 g、沒藥500 g組成，其主要功效為消堅化結、解毒散癰、消腫止痛。本方突出以清熱解毒藥與豁痰散結藥為主，活血祛瘀藥為輔，以達清解熱毒，痰化瘀散腫消的目的。其病機特點為火郁痰凝，血瘀氣滯。為治療“乳巖”、“瘰疬”、“痰核”、“肺癰”之名方［4］。

消癭五海丸出自《古今醫鑒》，云其“治癭瘤、瘰疬、乳核脹痛……。”方由夏枯草500 g、海藻150 g、海帶150 g、海螺150 g、昆布150 g、蛤殼150 g、木香25 g、川芎25 g組成，具有消癭軟堅、破瘀散結的功效，偏于咸軟溫通行散，原治脂瘤、氣癭［5］。

五海癭瘤丸由海藻100 g、昆布100 g、海螵蛸100 g、海帶100 g、海螺100 g、海蛤殼100 g、夏枯草100 g、川芎75 g、白芷50 g、木香10 g組成，具有軟堅消腫、消痰散結之功效，原治痰核、癭瘤、瘰疬、乳核［6］。

夏枯草膠囊是《中國藥典》品種夏枯草膏的改進劑型，源于《證治準繩》，由夏枯草50g和紅糖20g組成，具有清肝明目、散結消腫功效。以肝郁化火，痰凝血瘀為主治特點，原治火熱內蘊所致的頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛。以夏枯草為主要成分的劑型還有夏枯草顆粒，夏枯草片，夏枯草口服液［7］。

大黃?蟲丸出自張仲景《金匱要略》，方由大黃300 g，?30 g，黃芩60 g，桃仁60 g，杏仁60 g，芍藥120 g，干地黃300 g，干漆30 g，虻蟲60 g，水蛭60 g，蠐螬60 g，甘草90 g組成。《金匱心典》指出:“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉。”本方針對勞損正傷，陰血虧損，瘀血內停病機。具有活血消癥，祛瘀生新之效，原治正氣虛損，瘀血內停之干血勞［8］。

內消瘰疬丸出自《醫學啟蒙》，方由夏枯草240 g，玄參240 g，青鹽150 g，天花粉30 g，甘草30 g，白蘞30 g，當歸30 g，海藻30 g，枳殼30 g，桔梗30 g，貝母30 g，大黃30 g，薄荷30 g，連翹30 g，海粉30 g，硝石30 g，生地30 g組成。具有軟堅散結，化痰消瘰之功，病機為氣郁化火，痰凝瘀滯，原治氣郁化火，痰凝瘀滯而致的瘰疬，痰核，癭瘤，或腫或痛，皮色不變［9］。

2 辨證分型

明·陳實功《外科正宗》中指出:“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”陳無擇《三因極一病癥方論·癭瘤證治》中記載:“堅硬不可移者名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結節，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭。”由于甲狀腺結節幾乎涉及所有甲狀腺疾病，任何甲狀腺疾病都可能以甲狀腺結節的形式存在。對于本病的辨證分型，不同學者意見不一。如林蘭［10］教授將甲狀腺結節分為氣滯痰凝、痰熱瘀結、陰虛陽亢、氣陰兩虛和陽虛痰凝五個證型。程益春［11］教授則分為氣滯痰凝、氣血瘀結、痰瘀互結三個證型。李中南主任［12］認為，對于甲狀腺結節性等無明顯癥狀的患者疏肝解郁、健脾化痰、佐以軟堅散結之劑;對于伴月經不調的甲狀腺腫塊應配以疏肝理氣、調理沖任之法;甲狀腺結節伴有甲狀腺機能亢進者應以養陰清熱、理氣化痰、佐以軟堅散結之品;伴有甲狀腺機能減退者則應以健脾化痰溫腎、理氣活血。對于亞急性甲狀腺炎伴結節的患者應以清熱解毒為主，佐以軟堅散結之品。唐漢鈞［13］將甲狀腺結節的論治分為五個類型，對于甲狀腺腺瘤、囊腫、結節性甲狀腺腫等無明顯自覺癥狀的患者辨證為氣滯痰凝;對于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫、更年期伴月經不調的甲狀腺腫塊患者辨證屬肝郁氣滯、沖任不調;對于甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤伴甲亢癥狀者辨證為氣滯痰凝、陰虛內熱型;對于急性甲狀腺炎、局部腫痛明顯、發病急驟者辨證屬于火熱內蘊、痰凝氣滯證;對于甲狀腺腫塊如甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結節性甲狀腺腫等質較硬久治不愈的患者證屬血瘀氣滯痰凝型。

3 從病-證-藥相結合論治

3.1 肝郁化火證 甲狀腺功能亢進癥病位主要在肝，患者多存在不同程度的肝火旺盛表現，辨證屬肝郁化火，治宜清肝瀉火，夏枯草膠囊或夏枯草口服液、夏枯草片、夏枯草顆粒等具有清肝瀉火、散結消癭之功，故適用于Graves病伴有結節及毒性結節性甲狀腺腫等［14］。

3.2 陽虛痰凝證 橋本氏甲狀腺炎屬于本虛標實之證，脾腎陽虛為其本，局部邪實為其標，因氣血失和，氣滯、痰凝、血瘀結于頸前，病情遷延，耗傷正氣，脾腎易虧，多有虛寒見證［15］。辨證當屬陽虛痰凝。小金丸及小金膠囊有溫通祛瘀、化痰散結、消腫止痛效果，故適合于橋本氏甲狀腺炎伴有結節者等。

3.3 毒瘀內結證 甲狀腺腫瘤多由氣、痰、瘀、毒、虛所致，腫瘤局部炎癥、感染、癌性毒素的釋放在機體可表現出熱毒征象［16］。辨證屬瘀熱互結、邪毒內盛證［17］，平消片長于祛邪、解毒，故適合甲狀腺癌性結節、甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫等。亞急性甲狀腺炎、急性化膿甲狀腺炎多為肝郁熱結、氣滯血瘀、熱毒內結，治療當以清熱解毒、瀉肝理氣兼以活血為主［18］。西 (犀)黃丸可清熱解毒、豁痰散結、活血祛瘀，適用于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等結節腫痛者等。

3.4 痰瘀互結證 甲狀腺結節發病是一個慢性過程，病初多不為患者察覺，至求醫之時，一般已成疾日久，病理改變主要以痰凝血瘀為主，辨證屬痰瘀互結證［19］。消癭五海丸、五海癭瘤丸有軟堅消腫、消痰散結之功效，用于痰瘀互結所致癭瘤。碘缺乏病是人體缺少必需的微量元素碘所造成的疾病，治療當要補充碘鹽，二者均含有大量富碘中藥，尤其適合碘缺乏病致結節［20］。

3.5 正虛血瘀證 中醫學認為，邪之所湊，其氣必虛。多數醫家強調治療甲狀腺結節須扶助正氣［21］。甲狀腺結節手術治療后多屬氣陰兩虛，正氣虛耗，伴有復發者兼見痰凝血瘀，治療宜扶正與祛邪兼顧。大黃?蟲丸能破血逐瘀、補虛扶正，適用于甲狀腺結節及術后復發者等。

3.6 氣滯痰凝證 單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫多因七情郁結，郁久化熱，灼津成痰，氣、痰、瘀血相搏結而為腫塊，久則入絡，后期常伴結節等表現，辨證屬氣滯痰凝證，治當消積軟堅、理氣化痰［20］。內消瘰疬丸能軟堅散結、化痰消腫、理氣泄火解毒之功，可用于單純性甲狀腺腫、青春期甲狀腺腫等伴有結節者。

4 結語

甲狀腺結節是甲狀腺疾病的常見臨床表現。隨著內分泌醫生和影像學醫生對甲狀腺疾病的不斷提高和檢查手段的日益敏感和精確，臨床上發現患有甲狀腺結節的病人越來越多。目前，西醫對甲狀腺結節的治療主要有定期隨訪、甲狀腺激素抑制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。然而，各有不同的副作用和不足。因此，中醫藥治療是目前治療甲狀腺結節的理想選擇［22］。臨床上用于治療甲狀腺結節的中成藥品種繁多，因此，使用時要依據中醫理論為基礎，熟知組方配伍特點，辨證與辨病相結合，形成病-證-藥相統一，恰當選取。首先當明確西醫診斷，辨明中醫證候，恰當地選用有關中成藥。如甲狀腺結節與甲狀腺功能亢進并存者，當首先明確是甲狀腺功能亢進伴有結節，還是甲狀腺結節致甲狀腺功能亢進狀態。其次，在診治過程中，還要注意觀察病情變化，如結節性甲狀腺腫患者需定期復查甲狀腺彩超及甲狀腺功能，觀察甲狀腺結節的變化及有無惡變，及時選擇手術治療等，以免延誤病情。再者，合理選用含碘中藥。隨著我國碘鹽的普及，缺碘導致甲狀腺結節點者越來越少，持續大量使用含碘濃度高的中藥，反而有促使甲狀腺激素儲存的弊端。第四，依據患者病情、體質及劑型特點等，可以選擇不同劑型，如夏枯草膠囊、夏枯草口服液等。根據病情需要，在藥效互補及增效減毒原則下，恰當聯合應用。在臨床上治療甲狀腺結節時，恰當辨證選用中成藥，不僅可以保證療效，還能減輕患者經濟負擔，切不可“對號入座”，一病一藥。

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