通督調神針刺法治療血管性輕度認知障礙的臨床療效

趙 奕 許能貴 孫 健 徐振華 邸富榮 黃康柏

(廣州中醫藥大學,廣東 廣州 510405)

目前臨床上多偏重于血管性癡呆(VD)的干預,而對血管性認知障礙(VCI)少有干預。通過臨床我們可以發現VD 的認知障礙已比較嚴重,日常生活能力受損亦明顯,其治療效果也差,因此對的早期干預顯得極為重要。腦梗死后的輕度認知障礙(VMCI)是其中主要的一種,本研究擬比較通督調神針刺法和常規針刺法治療輕度VCI的臨床療效。

1 臨床資料

1.1西醫診斷標準 參考美國國立神經疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(NINDS-CSN)V-MCI統一標準并修正如下：(1)患者有認知損害，并經家屬或陪護證實；(2)經客觀檢查存在認知損害依據，且認知損害呈波動性進展；(3)總體認知分級量表輕度異常，CDR 0～0.5分；(4)不符合NINDS癡呆診斷標準；(5)認知損害由腦血管病導致，符合:①存在腦血管危險因素；②有腦血管所致的局灶性癥狀及體征；③ 影像學檢查有腦血管病變癥狀；④ Hachinski缺血量表HIS>7分；⑤排除其他可能導致腦功能紊亂的器質性和精神疾病。

1.2中醫診斷標準 參照1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫辨證量表(SDSVD)進行血管性癡呆中醫辨證。它們是腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證。各證候滿分為30分。≥7分為該證候診斷成立。

1.3納入標準 ①年齡55～80歲；②簽署知情同意書；③缺血性中風后3個月以上；④經影像學(CT或MRI)檢查確診為缺血性腦血管病。

1.4排除標準 ①不符合上述納入標準，影像學檢查未能發現腦血管病，或檢查結果為腦出血；②嚴重的聽力和視力障礙；③心、肺、肝、腎、腦衰竭者；④老年抑郁癥；⑤老年精神病；⑥失語者。

1.5一般資料 選擇2011年12月至2012年10月廣東省中醫院針灸科住院部患者60例，隨機分配到通督調神針刺組和普通針刺組，每組30例。通督調神針刺組：男18例，女12例，年齡63～72歲，平均68歲，病程3～12個月19例，13個月～3年9例，3年以上2例，文化程度：文盲3例，小學12例，中學9例，大學6例。普通針刺組：男16例，女14例，年齡61～74歲，平均67歲，病程3～12個月17例，13個月～3年11例，3年以上2例，文化程度：文盲4例，小學10例，中學12例，大學4例。經統計學分析,兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.6治療方法 (1)基礎藥物：常規針刺組及通督調神針刺法組均進行基礎治療、排除影響本課題研究的干擾因素。具體參照《中國腦血管病防治指南》(衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學會，2005)進行。(2)通督調神針刺組：①針具：采用蘇州天協針灸器械有限公司生產的0.35×(25～40)mm毫針。②取穴：主穴：百會、神庭、印堂、人中、風池；輔穴：太沖、太溪、內關、豐隆、三陰交。隨癥取穴：口角歪斜加患側地倉；偏癱加患側曲池、足三里、三陰交、對側合谷；失語加廉泉。辨證取穴：腎精虧虛證配太溪、懸鐘;痰濁阻竅證配豐隆、中脘;瘀血阻絡證配膈俞、血海;肝陽上亢證配太沖、肝俞;火熱內盛證配內庭、曲池;腑滯濁留證配中胃脘、天樞;氣血虧虛證配足三里、氣海。③操作：常規消毒后，百會、神庭針刺方法針尖與穴位成15°～30°角，沿皮下平刺1.5寸左右，使局部產生麻脹酸感，或放射到整個頭部為度，捻轉速度每分鐘200次左右，每間隔10 min行針1次；其余穴位按病情虛實行補瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d。6次為一個療程，共3個療程，療程之間休息1 d。(3)常規針刺組(《針灸治療學》新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材)①針具：采用蘇州天協針灸器械有限公司生產的0.35×(25～40)mm毫針。②取穴：主穴：百會、四神聰；輔穴：太溪、懸鐘、足三里、大鐘；隨癥取穴：同常規針刺治療組辨證配穴：同常規針刺治療組，③操作：皮膚常規消毒后進針。進針后按病情虛實行補瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d。6次為一個療程，共3個療程，療程之間休息1 d。

1.7觀察指標 (1)量表操作及評分按3MS、ADL問卷程序,由同一操作者提問和記錄,時間均在下午3～5 點左右,在患者神志清醒狀態下,由本人回答。全部治療前后各測量1 次,按量表提供的標準進行評分。(2)理化指標：兩組治療前及其療程結束后檢測一氧化氮(NO)的含量及超氧化物歧化酶(SOD)的活性。標本采集:取清晨空腹靜脈血2 ml,肝素抗凝,送本院實驗中心檢測。NO含量采用硝酸還原法測定，SOD活性測定采用WST-1法，試劑盒由南京建成提供。

1.8統計學方法 采用SPSS19.0進行F檢驗、秩和檢驗、t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后3MS比較 治療前，治療組3MS量表積分為(66.47±6.61)分，與對照組〔(65.23±6.42)分〕，無顯著差異，治療后治療組與對照組均明顯提高〔(74.43±6.50)、(70.90±7.98)分，P<0.05〕，而治療組優于對照組(P<0.05)。

2.2兩組ADL積分比較 治療后,治療組ADL總積分較對照組無明顯差異〔(27.25±4.64)vs(28.64±5.570)，P>0.05〕，但治療組與對照組ADL積分均較治療前明顯改善〔(35.45±4.97)vs(33.26±6.42)，P<0.05〕。

2.3兩組治療前后NO含量的變化 治療后治療組血清NO的測定值較對照組無明顯差異〔(43.367±4.64)vs(38.462±5.94),P<0.05〕;治療組和對照組治療后血清NO的測定值均較治療前顯著上升〔(35.482±5.66)vs(34.245±3.64)，P<0.05〕。

2.4兩組治療前后SOD活性的變化 治療后治療組SOD的測定值較對照組上升明顯〔(41.289±6.87)vs(37.457±5.69)，P<0.05〕;且治療組與對照組治療后SOD的測定值均較治療前顯著上升〔(31.173±9.76)vs(32.245±6.46)，P<0.05〕。

3 討 論

VMCI近年來受到較大關注,加拿大健康與衰老研究項目(CSHA)的研究表明,血管性輕度認知障礙相對于無認知障礙者增加了負面結局的風險,入院率和VD相近,其致死率和VD或混合AD的VCI相近〔1〕。本研究在診斷標準和納入標準上采用了國際上公認的CSHA的血管性輕度認知障礙標準〔1〕,避免了國內研究此病所犯的隨意性的錯誤。MMSE 量表是認知障礙評估的主要量表,但并不適合于中風認知障礙患者的評估〔2〕,故根據CSHA標準,以3MS為主要觀察量表。3MS是MMSE改良量表,已經成功地運用于VCI的大型流行病學的調查〔1〕。改善患者的生活質量成為近來研究的熱點,中風和認知障礙都會影響到患者的生活質量。ADL為老年認知障礙的輔助篩查工具，是由美國的Lawton和Brody制定,評定軀體生活和日常生活能力,最初共有14項,每項共4個等級,評分1～4分,總分14～144,分值越大,說明患者的獨立活動能力和機體狀況越差。ADL由世界衛生組織(WHO)認可并被推薦用于老年流行病學的研究,常被用作癡呆患者的輔助診斷工具〔3〕。

自由基是引起腦缺血缺氧后神經細胞損害的重要因素，是血管性癡呆及其認知障礙發病的可能機制之一。腦缺血再灌注經各種途徑可產生大量自由基，并耗竭腦內自由基清除酶，造成自由基蓄積，對神經細胞膜和突觸膜的損傷及脂質過氧化產物丙二醛(MDA)的交聯作用，終致腦細胞損傷，發生智能障礙。NO作為一種自由基，在腦缺血最初幾小時內具有松弛平滑肌、維持腦血流、抑制血小板聚集而對細胞起保護作用，但在隨后的時間里則具有神經細胞毒性作用;研究表明NO還參與動物的學習記憶、神經遞質釋放及腦血流的調節過程。SOD為機體直接清除自由基的重要酶類，也是針刺治療VD及其VCI機制的研究熱點之一。本研究說明針灸治療可以明顯改善自由基的代謝，在延緩血管性癡呆進程中起著一定的作用。

認知障礙相當于祖國醫學“呆證”范疇，病位在腦，督脈與腦密切相關。《素問·骨空論》載：“督脈者，起于少腹……足太陽起于目內眥，上額交巔上，入絡腦，還出別下項，循肩膊內，俠脊抵腰中，入循膂絡腎”，且腎主骨生髓；《難經·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”，又“腦為髓海”。同時，督脈屬奇經八脈之一，是人體諸陽經脈之總匯，總督一身之陽，為“陽脈之海”。其主干行于脊里，向上行至項后風府入腦，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓關系密切，歷代醫家素有“病變在腦，首取督脈”之說。因此我們在治療上提出通督調神刺法治療VMCI,在選穴上重用督脈。

本研究結果表明通督脈調神針刺法能改善VMCI的認知功能方面，優于普通針刺組，兩組均能改善患者的日常生活質量，兩組無明顯差異。通督調神針刺法都能提高患者血清中SOD活性及降低其血清中NO的含量，且優于普通針刺組。

4 參考文獻

1Rockwood K,Wentzel C,Hachinski V,etal.Prevalence and outcomes of vascular cognitive impairment.Vascular Cognitive Impairment Investigators of the Canadian Study of Health and Aging〔J〕.Neurology,2000;54(2):447- 51.

2Nys GMS,van Zandvoort MJE,de Kort PLM,etal.Restrictions of the Mini - Mental State Examination in acute stroke〔J〕.Arch Clin Neuropsychol,2005;20(5):623-9.

3馮 鋒，韓學青，陳 建，等.日常生活活動能力量表在癡呆篩查中的應用〔J〕.臨床精神醫學雜志，2004；14(4)：193-4.