老年患者急診手術麻醉的安全性

尚冬青

(沈陽市第七人民醫院麻醉科，遼寧 沈陽 110003)

急診手術是手術科室中常見的一類手術，患者病情嚴重，甚至危及生命，時間緊急，而麻醉成功與否決定著手術是否能夠順利進行，因此對麻醉的要求更高。尤其是老年患者，生理功能減退和組織細胞退行性改變，且常合并多種慢性全身性疾病，不僅有著難以耐受手術的問題，也會引起麻醉用藥的藥代動力學和藥效動力學的異常變化，引起患者各種正常生理活動參數異常變化，增加麻醉的風險〔1〕。本文回顧性分析老年患者急診手術麻醉的安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析近年來在我院實施急診手術的老年患者120例，來源科室包括普外科、胸外科、骨科、疝外科及泌尿外科五個科室。男62例，女58例，年齡63～82歲，平均(76.4±1.5)歲；其中嵌頓疝10例，胸部銳器傷6例，急性梗阻性膽囊炎10例，急性闌尾炎26例，胃潰瘍穿孔9例，腸梗阻5例，脾破裂4例，外傷骨折合并出血及神經損傷47例，尿路結石腎損傷3例；ASAⅡ～Ⅲ級，心功能I～Ⅲ級，其他并發癥包括冠心病12例，心功能不全35例，陳舊性心肌梗死5例，高血壓64例，心律失常23例，慢性貧血18例，慢性阻塞性肺疾病13例，糖尿病26例，高脂血癥21例，腦梗死13例，肝硬化9例，腎功能不全13例，有手術史患者42例。31例患者為多種并發癥同時存在。

1.2方法 全部120例老年患者中，采用硬膜外麻醉13例，腰-硬聯合麻醉21例，使用的藥物為0.5%布比卡因(珠海經濟特區民彤制藥廠，國藥準字H20050403)1.5～2.5 ml，硬膜外麻醉使用的藥物為1.3%利多卡因(三九萬榮藥業有限責任公司，國藥準字H14020263)，試驗量1.5%利多卡因3～5 ml，首次用量8～13 ml；臂叢麻醉11例，藥物為0.4%羅哌卡因(廣東順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325)20～35 ml，在超聲引導下進行麻醉；靜吸復合全麻75例，使用的藥物包括地塞米松(林州市亞神制藥有限公司，國藥準字H41022643)5 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字h20030198)0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字h20073642)0.8～1.5 mg/kg分次給藥，羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090070)0.6 mg/kg，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，輔助用藥為瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字h20030198)通過靶控泵入1.5～2.5 ng/ml，每隔40 min～1 h追加維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090070)0.02～0.05 mg/kg。術中常規監測體溫、血壓、心電圖、呼吸頻率、心率以及血氧飽和度，采用有創動脈血壓監測，若術中患者出現血壓下降20%～30%，立即靜脈注射麻黃堿(國藥集團新疆制藥有限公司，國藥準字H65020272)6～10 mg，同時加快輸液速度，保證血壓>120/60 mmHg；若處理后依然血壓恢復效果不好，可使用多巴胺(國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20041357)40 mg，加入500 ml 0.9%的化鈉液靜脈滴注；手術中有高血壓患者，使用硝酸甘油(山東省平原制藥廠，國藥準字h37021445)維持血壓；若出現心率下降，當心率<60次/min，靜脈注射阿托品(漯河市方匯藥業有限公司，國藥準字H41024263)0.5～1 mg，維持心率70～90次/min。

2 結 果

所有患者麻醉效果滿意。心律失常13例，4例頻發性室性早搏患者采取靜推利多卡因50～100 mg治療；7例竇性心動過緩患者使用阿托品0.5～1 mg靜脈推注后恢復正常；2例完全性左束支傳導阻滯患者術前安裝臨時起搏器；術中血壓明顯下降者14例，10例采用靜脈注射麻黃堿6～10 mg，同時加快輸液速度的方式得到維持，4例患者通過泵注多巴胺維持血壓穩定；5例患者麻醉期間血壓偏高，使用硝酸甘油控制性降壓。88例患者生命體征基本平穩，所有患者經過處理，體征均控制在正常范圍。

3 討 論

由于急診手術病情急、程度重，難以進行全面系統的檢查，而且老年患者合并慢性病多，臟器功能下降，特別是心肺功能的降低，使手術麻醉的難度明顯增高，安全性明顯降低。患有高血壓及冠心病的老年患者的麻醉有很大的危險性，老年患者血壓過高，心肌耗氧大，冠脈病變使心肌供血減少，心力儲備功能降低，并存疾病多，對麻醉和手術耐受能力差，加之術前交感神經興奮使心率加快，心肌耗氧增加，極易誘發各種心臟事件而危及生命，僅靠合理的麻醉深度控制高血壓的效果并不理想時，可使用烏拉地爾和硝酸甘油維持心肌氧供需平衡，避免加重心肌缺血〔2〕。由于機體對手術耐受程度較差，老年患者麻醉時易出現低血壓的情況，應及時予以處理，防止低血壓時間過長導致的心腦供血不足及術后血栓的形成。除了心臟及血壓的影響，肺功能的降低對麻醉安全性的影響也是極其顯著的。由于老年患者肺彈性蛋白質量的降低，肺的彈性回縮力呈進行性下降，同時肺表面活性物質減少及呼吸氣道的支持作用降低，導致患者肺功能呈逐漸減退的趨勢，合并急性肺損傷或慢性阻塞性肺炎等各種肺部疾病，以及嚴重的呼吸功能減退和通氣血流比例失調。這些呼吸道的負面因素在麻醉期間易導致肺泡塌陷而引發氣壓傷、肺不張或術后低氧血癥等，致使肺胸順應性降低，甚至出現肺組織的容積傷或氣壓傷，嚴重影響手術效果及患者預后〔3〕。此外，老年患者也常由于心血管疾病、長期臥床等原因，血液高凝，容易形成血栓，而全身麻醉對血液黏度、紅細胞流變性等血液流變學指標有影響，因此了解麻醉藥物對血液流變學的影響，對預防患者血液高凝及血栓形成是十分必要的〔4〕。

降低手術麻醉對老年患者心肺功能的影響，是提高老年急診患者麻醉安全性的關鍵，而麻醉方法與麻醉藥物的選擇也對麻醉的安全性起到決定性的作用。

下腹及下肢低位手術患者呼吸循環功能基本正常者，可選擇腰硬聯合麻醉的方式，麻醉藥物用量減少為正常值的一半左右，根據阻滯平面決定追加劑量，避免平面過度擴散，導致呼吸、循環功能紊亂。有專家指出，腰硬聯合麻醉適用于高齡患者低位手術，但患者術中可產生不適與焦慮，臨床經常輔助如咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚等鎮靜或鎮痛藥物以緩解患者的緊張情緒，往往會產生呼吸及循環系統并發癥，甚至出現呼吸暫停的風險〔5〕。故盡可能少用鎮靜藥和鎮痛藥，并保證患者呼吸道的通暢，以及生命體征平穩。對老年患者采取硬膜外麻醉有很多優點，可減少心臟做功的強度，降低心肌缺血的發生率，避免心肌耗氧量的增加，對呼吸功能影響少，降低肺栓塞發生率等；但由于年齡的增大會導致椎骨的形變，老年患者硬膜外間隙變窄，椎間孔閉縮，麻醉平面向頭側擴散比年輕人廣，所以選擇的穿刺點比年輕人低1或2個椎間隙，麻醉也可能對患者的循環造成了一定的改變，需要密切觀察并及時處理〔6〕。

臂叢阻滯麻醉適用于上肢短小手術，定位準確時進針可有異感，進針深度要適中，注藥過程中需要回吸，以防止麻醉藥物入血。由于臂叢神經血管鞘中存在筋膜組織分隔，限制了局麻藥的擴散，所以單純臂叢神經阻滯存在著不同程度的阻滯不全，出現局部疼痛及酸脹不適的情況，甚至導致患者不能耐受手術。在超聲引導下使用羅哌卡因對老年患者臂叢神經進行阻滯，可以清晰顯示臂叢神經的結構和周圍組織，引導穿刺針直接穿刺到目標神經周圍，避免損傷血管和神經，并清晰地觀察到局麻藥的注射擴散過程，從而判斷局麻藥是否完全彌散至神經周圍，使神經阻滯在達到最佳效果的同時降低了局麻藥的用量〔7〕。

對上腹部、胸部手術及全身情況差的患者采用靜吸復合全身麻醉，術前小劑量使用短效的靜脈全麻藥及鎮痛藥，輔以低濃度吸入麻醉藥進行靜吸復合全麻；誘導期緩慢給藥，注意各生命體征異常變化并及時處理；在麻醉維持期要保證呼吸道通暢，以及充分供氧；麻醉蘇醒期注意患者肌松完全恢復及呼吸、意識的恢復并注意鎮痛〔8〕。近年來，隨著麻醉技術、麻醉儀器設備的不斷完善，以及全麻藥物的不斷豐富更新，尤其是喉罩的應用普及，使得全身麻醉更加安全有效、可控性更強，更舒適，因而全身麻醉在老年患者急診手術中的應用比例在不斷提高。也逐漸為很多患者接受。

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