外科手術聯合多種干預措施治療重癥心臟瓣膜病1例

李 丹 王天策 朱志成 許日昊 鄭曉梅 柳克祥

(吉林大學白求恩第二醫院心血管外科，吉林 長春 130041)

心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，病因主要包括先天性畸形、風濕熱、感染、黏液變性、退行性改變、缺血性壞死和創傷等，既可引起單個瓣膜病變，也可累及多個瓣膜。心臟瓣膜病多呈慢性進程，病變早期可無臨床癥狀，當出現心律失常、心衰或血栓栓塞時可引起相應的臨床癥狀；也可因急性缺血壞死、急性感染性心內膜炎等而急性發作，表現出急性肺水腫等。重癥心臟瓣膜病患者病情重，手術風險大，術后并發癥多，遠期存活率低〔1〕。本文觀察外科手術治療的重癥心臟瓣膜病患者針對術后出現的并發癥采取的干預措施。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因陣發性胸悶、氣短15 d，加重7 d入院。入院時查體：雙肺呼吸音粗，右肺下部可聞及少量濕啰音。心界向左擴大，心率90次/min，節律規整，心音正常，A2

2 討 論

重癥心臟瓣膜病的診斷標準〔2〕：(1)心功能Ⅳ級；(2)心胸比≥0.70；(3)左室功能嚴重障礙，左室舒張末徑(LVEDD)≥70 mm或左室舒張末容積指數(LVEDVL)≤60 ml/m2；(4)重度肺動脈高壓，肺動脈平均壓≥7.98 kPa；(5)EF≤0.4；(6)急癥換瓣或二次手術；(7)雙瓣膜置換；(8)同期合并冠狀動脈病變或其他畸形；符合其中兩條或以上者為重癥心臟瓣膜病。本例患者為急性感染性心內膜炎所致重癥心臟瓣膜病，術前心功能已達Ⅳ級，術中同時接受二尖瓣置換術、主動脈瓣置換術和三尖瓣成形術，故符合重癥心臟瓣膜病的診斷標準。重癥心臟瓣膜病常見的手術并發癥包括：低心排綜合征、急性腎損傷、肺部感染、MODS、上消化道出血、腦梗死、室顫、二次開胸和切口感染等。該患在術后治療過程中出現了低心排綜合征、急性腎損傷、MODS、三度房室傳導阻滯、室顫等并發癥。俞曉立等〔3〕認為重癥心臟瓣膜病除注意外科處理技巧外，同時還應加強圍術期處理，選擇好手術時機，術前注重改善心功能，加強營養支持，才能改善療效、降低手術死亡率。感染性心內膜炎的發病率近年來呈逐年上升趨勢，常見的病原體有細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)，主要引起瓣膜穿孔、撕裂甚至毀損；治療上除給予抗生素抗感染外，對內科治療無效，進行性心衰和伴有綠膿桿菌或真菌感染者常須外科手術。鑒于該患者存在感染性心內膜炎，故而給予積極的抗感染治療，抗生素的選擇首先根據感染性心內膜炎的流行病學特點選擇藥物，待培養及藥敏結果回報后給予針對性治療。該患者病情進展迅速，心衰進行性加重，給予內科保守治療效果不佳，故選擇外科手術治療。因患者術后出現一些并發癥，故除給予藥物治療外，還利用一些先進的設備加以聯合干預治療，最終患者得以痊愈。

低心排綜合征是心臟外科術后嚴重的并發癥之一，可引起全身組織器官灌注不足、氧供及氧需失衡，造成器官功能損害，嚴重時可導致MODS〔4〕，是死亡的主要危險因素〔5〕。因此，及時有效地糾正術后低心排至關重要。傳統治療方法主要是調整左心室功能，一般采用正性肌力藥與血管擴張藥或聯合主動脈內球囊反搏(IABP)，增加心排血量和組織灌注以改善心功能；但有些患者即使應用了大劑量血管活性藥或IABP，仍不能有效糾正低心排。

ECMO是體外循環(CPB)技術范圍的擴大和延伸，其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈(V-A ECMO)或靜脈(V-V ECMO)系統，起到部分心肺替代作用。V-A ECMO可增加組織灌注，減輕心臟做功，減少血管活性藥物和強心劑的使用。術后心衰是ECMO最常見的適應證，其他包括急性心肌梗死、心跳驟停、爆發性心肌炎、移植術后原發性供心功能不全和產后心肌病(PPCM)〔6〕。本例患者CPB停機后血流動力學不穩定，考慮存在術后低心排綜合征，故而給予V-A ECMO治療。國外學者指出，如果接受ECMO支持治療的時間超過1 w心臟仍不能恢復，可能需要長期支持設備加以輔助〔7〕。本研究認為ECMO支持對于CPB心臟術后并發低心排的患者是一種有效的機械輔助方法，而且ECMO的治療時程并不是千篇一律的，應根據患者的具體病情以及ECMO設備的維護情況加以綜合判斷。值得注意的是，心臟切開術后因心源性休克接受ECMO治療的患者，大約40%～50%可以撤離ECMO，但其中僅有不到50%的患者能夠存活出院〔7〕。由此可見，掌握好使用ECMO的時機，做好轉流期間臟器功能和設備的管理，才能夠提高ECMO的成功率。

上世紀70年代末，CRRT主要用于治療重癥急性腎衰患者；隨著技術的不斷改進，CRRT已廣泛應用于全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥、MODS、嚴重創傷、燒傷、嚴重電解質紊亂、高熱等的救治。心臟手術患者多因長期慢性基礎病而伴有相應的臟器功能損傷，術后常并發容量負荷過多、急性腎損傷、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，氮質血癥和液體負荷過重是常見并發癥。回顧性非對照研究發現，心臟外科手術合并急性腎損傷患者，有2.2%需要長期腎臟替代治療〔8〕。CPB術后出現尿量減少、液體負荷過重等時需盡早接受RRT治療〔9〕。祁斌良等〔10〕證實CRRT可有效改善心臟外科術后低心排患者循環功能、腎功能及其他器官功能。本例患者術后出現低心排，雖給予ECMO治療，但尿量仍減少，化驗腎功指標明顯升高，故給予CRRT。本文認為心臟術后給予CRRT不但能清除炎癥介質和過多水分，改善循環功能、腎功能等臟器功能，有效糾正電解質及酸堿失衡，還能維持有效的血流動力學，提高治療成功率。

心臟直視手術結束時通常會放置2個臨時右房和兩個臨時右室心外膜起搏線電極，這些起搏線既有診斷作用，又兼具治療作用。該患術后使用起搏器，其間出現無脈電活動，血壓下降，關閉臨時起搏器后心電監護示室顫。當患者接受起搏器治療時，即使出現室顫，也可能因為被起搏心律掩蓋而被忽視，這種情況非常危險。因此在給予患者起搏治療時一旦患者出現無脈電活動、無法解釋的血壓下降，均應高度懷疑室顫的可能性，可以先關閉起搏器以顯示患者的真實心率。

綜上所述，重癥心臟瓣膜病的治療，除了縝密選擇手術策略外，還應加強圍術期病人的監護管理，密切監測臟器功能，術后一旦出現并發癥，需采取積極有效的治療措施加以干預，方可提高外科治療效果，提高患者的生存率，改善預后。

3 參考文獻

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2龍國粹，程群之，李中學，等.重癥心臟瓣膜病瓣膜替換術95例〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1992;8(1)：17-9.

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4Habib RH，Zacharias A，Schwann TA，etal.Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed〔J〕? J Thorac Cardiovasc Surg，2003;125(6)：1438-50.

5郭 佳，許佳瑞，丁小強，等.低心排綜合征是行腎臟替代治療的心臟手術后急性腎損傷患者死亡的主要危險因素〔J〕.上海醫學，2013;36(3)：204-8.

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9Gummert JF，Bucerius J，Walther T，etal.Requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2004;52(2)：70-6.

10祁斌良，張海波，司安家.連續腎臟替代療法在心外術后低心排并急性腎損傷患者的治療效果〔J〕.臨床急診雜志，2013；14(8)：371-4.