腦出血的治療現狀及進展

霍春青 李芳芳 李愛英

(河北省清河縣人民醫院內二科，河北 清河 054800)

腦出血(ICH)指非外傷性腦實質內出血，約占所有腦卒中的10%～20%〔1〕，具有發病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點〔2〕，ICH的主要病因是高血壓，其次為腦動脈硬化、動-靜脈畸形、淀粉樣血管病、血液病、抗凝或溶栓治療、梗死后ICH等。ICH的治療方法有內科藥物治療、外科手術治療及恢復期的康復治療，治療方案的正確選取與否對患者的預后具有決定性的影響。

1 內科藥物治療

1.1脫水降顱壓 ICH后顱內血腫和繼發性腦水腫使顱內壓升高可導致腦疝危及生命，積極控制腦水腫、降低顱內壓是治療的重要步驟之一。脫水降顱壓的臨床常用藥物有甘露醇、甘油果糖、甘油鹽水、利尿劑、人血白蛋白等。臨床應用常首選甘露醇，甘露醇為高滲性脫水劑，脫水效果快、作用顯著、持續時間長，還具有抑制神經細胞膜氧化、清除自由基、延緩神經元的損傷等作用。但是長期應用其效果降低，快速靜脈點滴加重心臟負擔且對腎臟有損傷作用，故心、腎功能不全患者慎用。臨床習慣將地塞米松加入甘露醇靜點以提高機體應激能力及清除自由基，但是長期應用會導致應激性潰瘍，增加感染機會，影響血糖控制，故不主張長期應用。有研究發現早期應用甘露醇不當會增加血腫擴大發生率，建議ICH早期應用半劑量甘露醇或呋塞米〔3〕。利尿劑一般不單獨使用，常與甘露醇交替應用。甘油果糖及甘油鹽水作用較緩和，起效較慢，持續時間長、反彈不明顯，尤其甘油果糖不加重患者心臟負擔，對腎臟影響較小，可用于心、腎功能不全患者。人血白蛋白價格較貴不作為首選藥物，患者如伴有低蛋白血癥可考慮應用。3%、7%、23%的等滲鹽水也有降低顱內高壓的作用，但尚無證據顯示使用等滲鹽水可改善臨床預后。

1.2控制血壓 ICH后的血壓升高是一種保護性反應，腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存在缺血半暗帶，降壓治療可能降低腦灌注加重半暗帶組織缺血導致組織損傷，臨床上降壓治療的目標值尚無一致的標準，目前認為降壓不宜過快，一般在10%～15%不超過20%，在 2010年美國心臟學會(AHA)和美國腦卒中學會(ASA)的ICH治療指南中推薦根據血壓值采取不同的策略，如收縮壓(SBP)>200 mmHg或平均動脈壓(MAP)>150 mmHg應積極降壓，如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg應適度降壓，將血壓控制在160/90 mmHg〔4〕。另外，血壓的控制需要綜合管理，要考慮患者發病前的血壓水平及年齡，使降壓的速度、降壓的目標值個體化，以達到最佳治療效果。

1.3腦保護劑的應用 目前臨床常用的腦保護劑有鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑和神經保護劑。研究發現鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平可以顯著改變原發灶缺血的體積，增加原發灶及遠隔部位缺血灶局部腦血流量〔5〕。依達拉奉是臨床常用的氧自由基清除劑，它可以抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，降低羥自由基的濃度，刺激前列環素的生成，減少炎癥介質白三烯的生成，抑制血管內皮細胞和組織的損傷，增加細胞、組織的耐缺氧能力，從而減輕腦水腫，延長神經細胞的存活時間，促進ICH患者的神經功能康復〔6〕。神經保護劑如胞二磷膽堿鈉、腦蛋白水解物等，可以抑制游離脂肪酸和自由基的釋放，保護及恢復Na+-K+-ATP 酶的活性，穩定神經細胞膜，降低谷氨酸誘導的神經元毒性作用，降低鈣超載，從而解除血管痙攣，改善缺血引起的腦細胞毒性作用。

1.4止血藥物的應用 對于高血壓性ICH(HICH)使用止血藥，一直存在爭議。HICH 的主要原因是由于長期高血壓導致小動脈粥樣硬化形成微動脈瘤，瘤體破裂出血，止血藥物對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。循證醫學證明氨基己酸等抗纖溶止血藥對HICH治療無效。既往認為HICH是一個短暫時間，只在數分鐘內有活動性出血，故一般不主張用止血藥物，但已有研究表明一次ICH在很短的時間內并不能自然停止，而是可以持續很長的時間〔7，8〕，因此，超早期的有效止血治療被認為是治療 HICH 的關鍵。重組活化凝血因子(rF)Ⅶa 早期被批準用于治療體內存在Ⅷ因子或Ⅸ因子抗體的血友病患者的出血，它也能夠增強凝血功能正常患者的止血功能，rFⅦa與組織因子的相互作用會刺激凝血酶產生，rFⅦa也能激活活化的血小板表面的Ⅹ因子，從而增強損傷部位的凝血酶爆發，凝血酶將纖維蛋白原轉變成纖維蛋白，后者形成穩定的凝血塊。它的出現及在臨床的使用，開創了真正意義的超早期ICH的止血治療。已有研究〔8，9〕表明，超早期應用 rFⅦa 可以明顯減少 HICH 急性期繼續出血的發生。

1.5活血化瘀藥物 活血化瘀藥物，如丹參等，可以改善微循環，降低血脂，降低血小板聚集性，改善血黏稠度，有助于顱內血腫的盡快吸收。

1.6胰島素 應用胰島素可以降低局部血栓烷素 A2濃度，調節血小板的凝聚性，使血液淤滯、半暗帶區的供血狀態得到改善，減少腦組織的軟化壞死，從而使腦水腫范圍縮小，并緩解血管痙攣，促進患者康復。

1.7亞低溫治療 亞低溫可以保護血腦屏障，抑制代謝率，維持腦血流量，可以減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能的修復，并能減少鈣離子內流及抑制腦損傷后內源性有害因子的生成、釋放和攝取。因此而減輕 HICH 患者腦水腫，降低顱內壓，起到保護神經細胞的作用。

1.8其他治療 腦卒中單元的管理模式，監測和管理顱內壓、體溫、 血壓、電解質、血糖等，目前推薦將血糖維持在正水平，避免低血糖。預防并發癥，如壓力性潰瘍、肺部感染、深靜脈血栓形成等，必要時呼吸機輔助通氣。患者出現癲癇發作時應給予抗癲癇藥物治療，不推薦預防性應用抗癲癇藥物。以上這些治療措施有助于改善腦出血患者的預后。

2 外科治療

外科手術治療ICH的原則決定：①出血量：通常皮質下、殼核出血>30 ml，丘腦出血>10 ml，小腦出血>10 ml、血腫直徑>3 cm、伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者需手術治療。②出血范圍：殼核出血發展到內囊后肢、累及丘腦或丘腦下部，破入或不破入腦室者需手術治療。③臨床癥狀：患者處于昏睡、淺昏迷或腦疝早期，意識狀態進行性加重、內科治療無好轉者應手術治療。

2.1開顱血腫清除術 開顱手術是治療HICH的傳統手術方法，分為成形骨瓣開顱、顳肌下減壓切除骨窗開顱、小骨窗開顱，其最大的優點是可在直視下徹底止血，清除血腫及壞死液化的腦組織，缺點是需全身麻醉、創傷大、出血多、手術時間長、損傷明顯、危險性大。

2.2微創血腫清除術 錐孔或鉆孔血腫吸引術采用局麻可在急診室或病房內施行，操作簡單、創傷小，可以吸出部分血腫緩解壓迫癥狀，缺點是固體血塊難以吸出，血腫清除不徹底，減壓不充分，且盲目穿刺和負壓吸引有可能造成再出血。

2.3CT 立體定向穿刺引流術 根據 CT 掃描導向或立體定向技術將穿刺針準確置于血腫中心抽吸血腫，該手術創傷小、定位準確、操作簡單，適用于各部位出血，如丘腦出血、進展緩慢的腦干出血、腦實質出血伴腦室出血等。但對于ICH量大，急性腦受壓和顱內壓增高嚴重患者，不能迅速有效清除血腫、解除占位效應，不適宜此術式。另外穿刺過程中可能誤傷血管，引起再出血。

2.4內鏡血腫清除術 Auer等〔10〕首先應用神經內鏡直視下微創清除腦內血腫，創立了微創治療HICH的新途徑。內鏡具有直視下觀察、沖洗、吸引的優勢，還可以減少組織損傷和腦暴露，與內鏡配套的激光止血技術，為清除血腫后止血提供了方便。

2.5B超引導下血腫清除術 采用B超微探頭，置入小骨窗內進行掃描，在B超影像引導下，能準確地穿刺到血腫中心，術中根據B超顯示血腫影像隨時調整穿刺方向和位置，該術式無輻射污染，所需設備價格低廉，但是B超圖像質量容易受多種因素的影響，深部小血腫顯示困難，對術中血腫腔的活動性出血止血困難。

2.6腦室外引流、血腫溶解術 腦室出血一般不需要手術，當出血破入腦室影響腦脊液循環，引起顱內壓增高時，需行腦室引流術。腦室外引流加腰穿腦脊液置換，結合腦室內注入纖維蛋白溶解劑治療，可以明顯改善預后。

3 干細胞移植

神經干細胞移植可以促進腦出血神經功能的恢復，其可在神經干細胞形成的神經元和宿主受體之間形成突觸中繼，通過突觸中繼這種“神經元橋”的形成使軸突主動再生，重建或增加了神經元回路，幫助無髓或新生軸突形成髓鞘，為軸突再生提供基質，移植細胞釋放的營養因子也可以促進神經功能恢復〔11〕。

4 基因治療〔12〕

ICH后神經細胞的凋亡是影響預后的重要因素，對神經細胞凋亡目前還沒有有效的治療方法，但是隨著人類基因研究的不斷進展、深入，抗凋亡也將成為治療ICH手段。

5 康復治療

ICH常出現肢體癱瘓、語言障礙、心理障礙，ICH患者的康復治療尤其關鍵，康復應早期介入，康復治療的介入時間越早，神經功能恢復越好。在患者生命體征穩定、神志清楚、神經系統癥狀48 h內不再進展情況下即可開始康復訓練，康復治療應包括病情穩定期的高壓氧療、肢體康復、語言康復、心理康復和抗抑郁藥治療等。研究證實高壓氧(HBO)可以增加動脈血氧含量和血氧分壓，增加腦組織毛細血管氧彌散距離，改善腦組織供氧，降低腦血管的通透性，減輕腦水腫〔13〕。HBO可以阻斷ICH后腦缺氧-腦水腫-腦缺氧的惡性循環，改善腦細胞功能，促進意識、語言及肢體功能恢復，顯著提高患者的療效，改善預后。康復期還可以配合中醫針灸治療，針灸療法具有：疏通經絡、運行氣血、調和陰陽作用，可以使腦血管擴張、血流量增加，從而促進患者肢體功能恢復，改善患者預后。

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