我國老年高血壓特點及個體化治療決策

徐 艷 黃河浪 周建明

(南昌大學公共衛生學院流行病學教研室，江西 南昌 330006)

根據2002年中國居民營養與健康現狀調查結果顯示〔1〕，我國≥18歲居民高血壓患病率為18.8%，據此估計目前全國患病人數已達到2億以上，其中老年人高血壓占總高血壓患病人數的60%～70%。高血壓是導致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動脈疾病發病率和死亡率升高的主要危險因素之一。本文現就對老年高血壓的診斷、臨床特點及其流行特征和降壓治療的個體化作一綜述。

1 老年高血壓診斷〔2，3〕

根據最新修訂的中國高血壓防治指南，老年高血壓的診斷標準是年齡≥65歲、血壓持續或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。若SBP≥140 mmHg，DBP<90 mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

2 老年高血壓臨床特點〔2～5〕

老年高血壓的臨床癥狀及特點主要表現在：①SBP增高，脈壓增大，且ISH所占的比例較高。②血壓波動大：老年人由于壓力感受器調節血壓敏感性減退，動脈壁僵硬度增加，順應性下降，造成晝夜、季節和體位的變化時血壓較大幅度的波動。同時老年高血壓常有左室厚度增加、室性異位搏動增加、冠狀動脈硬化、冠狀動脈儲備下降。③血壓晝夜節律異常常見，并發癥多。血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度<10%或超過20%，導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加；老年高血壓并發癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎衰竭。④假性高血壓增多：指袖帶法所測血壓值高于動脈內測壓值的現象(SBP高出10 mmHg以上或DBP高出15 mmHg以上)，可發生于正常血壓或高血壓老年人。⑤血壓“晨峰”現象增多。老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平〔6〕，這一現象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪。⑥合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3 min內，SBP下降>20 mmHg或DBP下降>10 mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥；老年ISH伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發生體位性低血壓。老年餐后低血壓定義為餐后2 h內每15 min測量血壓，與餐前比較SBP下降>20 mmHg，或餐前SBP≥100 mmHg，餐后﹤90 mmHg，或餐后血壓下降輕但出現心腦缺血癥狀(心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙)。 ⑦ 白大衣高血壓增多。

3 老年高血壓流行病學

據1991年全國高血壓抽樣調查結果〔7〕，65～74歲高血壓患者的患病率為41.89%，治療率和血壓控制率分別僅為14.7%和2.9%，≥75歲者分別為51.19%，10.9%和2.0%，且其患病率、治療率和血壓控制率均呈現城市高于農村，女性高于男性的特點。2000～2001年亞洲國際心血管合作研究一項調查結果顯示〔8〕，65～74歲人群的高血壓患病率為48.8%，治療率和血壓控制率分別為31.9%和9.0%，而且經治療的高血壓患者的控制率才達到28.4%。李立明等〔1〕對全國居民的營養與健康現狀的調查結果表明，≥60歲人群的高血壓患病率為49.1%，其中，城市54.4%，農村47.2%；高血壓患者的治療率為32.2%，其中城市43.1%，農村21.3%；控制率也僅為7.6%，其中城市11.3%，農村3.9%；高血壓治療者的控制率也僅為24.1%，遠低于發達國家的水平〔9〕。王志軍等〔10〕回顧性分析了2 593例≥60歲老年高血壓患者的血壓控制現狀，結果顯示，血壓控制率為32.9%；盡管其服藥率達到94.4%，但血壓的控制并未隨著服藥數量的增加而改善；從控制率上看，該項研究比前述的兩項全國性調查的結果高很多，這可能與該項研究的研究對象來源于醫院有關。趙曉玲等〔11〕關于北京市老年人高血壓流行病學變化趨勢的研究中收集了2000、2004、2007年北京市≥60歲老年人的相關資料，3次調查結果顯示北京市老年人高血壓治療率(分別為35.4%、47.7%、56.2%)提高，而控制率(分別為22.6%、16.7%、20.8%)卻未見提高。近期，對中國33個社區城市成年人高血壓的大規模調查發現，65～74歲人群的高血壓的患病率為56.3%，治療率和控制率分別為75.1%和9.8%〔12〕。此外，黃河浪等〔13〕對南昌市1 592例高校社區老年高血壓患者控制措施的現況進行了分析，結果提示原發性高血壓患病率為40.29%；采用綜合防控措施(包括藥物控制血壓) 總控制率為42.99%；Ⅰ級高血壓患者的控制率最高(60.71%)，Ⅱ級次之(47.46%)，Ⅲ級最低(13.48%)，其控制率較高的原因可能與高校知識分子多，具有自我保健知識且保健意識強烈有關。

綜合以往多數學者的研究結果，老年人群高血壓表現出以下特點：①患病率高且呈上升趨勢。②女性患病率高于男性。③隨年齡增長血壓水平逐漸升高，其血壓達標率逐漸降低。④城市居民患病率高于農村居民，并且需要特別指出的是，我國農村高血壓發病率的上升趨勢明顯高于城市〔14〕。世界各地的老年高血壓患病率不盡相同，歐美發達國家較高。我國高血壓的患病率雖不如西方國家高〔15，16〕，卻呈現快速增長趨勢。目前我國老年高血壓的治療率和控制率現況令人擔憂，且與發達國家〔17，18〕相比差距顯著。

4 老年高血壓個體化治療決策

國內外學者根據大量的臨床循證醫學研究結果，對老年高血壓治療有了新的認識，更新了傳統的治療觀念，提出了治療老年高血壓新的重要對策之一——個體化治療。所謂“個體化治療”主要是根據老年患者病程長短、血壓水平、靶器官損害程度、心血管危險因素種類、既往對降壓藥物的反應、有無伴隨其他疾病等情況，有目的地選用自身要求的降壓治療方案〔19〕。

老年高血壓的治療必須個體化是由于高血壓的復雜病因和病理生理機制所決定的。世界衛生組織(WHO)和國際高血壓聯盟(ISH)就高血壓患者在治療上建議采用個體化方案〔20〕。老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件，即平穩、有效，安全、不良反應少，服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物，即鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑均可以選用〔2〕。我國一些城市社區在該病個體化防控策略與措施方面進行了積極的探索〔21，22〕，如北京密云鼓樓社區衛生服務中心對460例(其中≥60歲者250例)高血壓患者進行健康教育及藥物個體化治療，取得明顯成果；流行病學考核，知曉率從1年前的25%提高到67%，治療率從29%提高到69%，控制率從16%提高到56%〔22〕，個體化治療不僅可以大大減少了高血壓的患病率，延緩了并發癥的發生；還在很大程度上降低了醫療費用，提高了生命質量。

我國多年來采用NAHC個體化方案治療高血壓，即將短效鈣離子拮抗劑硝苯地平(心痛定)、β1受體阻滯劑阿替洛爾、利尿劑氫氯噻嗪和ACEI卡托普利等降壓藥物小劑量階梯式聯合應用，來降低高血壓患者的血壓〔23〕，取得了可喜的療效。劉世平等〔24〕采用小劑量NAHC方案對治療老年高血壓的療效和安全性進行了評價，其結果表明，經治療12 w后，患者血壓達標率為89.2%，總有效率95.8%，不良反應發生率僅0.8%，說明小劑量NAHC個體化治療方案能顯著降低老年高血壓患者的血壓，耐受性良好，不良反應少。姜喜等〔25〕在健康教育的基礎上，采用NAHC個體化方案對高血壓患者進行降壓，在>70歲高血壓患者中，其治療1 w的有效率為45.9%，治療2 w的有效率則達到87.2%。李庚富等〔26〕對117例老年高血壓患者采取優化聯合及個體化用藥治療，其結果顯示全部患者血壓都達到了理想控制水平，基本無心腦血管疾病、腎功能損害等并發癥。Figar等〔27〕進行的一項基于老年高血壓個體化降壓的臨床類實驗結果表明，干預組的血壓控制率高于對照組(67% vs 51%，P<0.001)。

老年高血壓治療決策的個體化過程中應遵循如下原則：①平穩降壓。老年人往往伴有全身動脈硬化，急劇降壓會影響重要臟器的血供，血壓控制目標值為<150/90 mmHg〔2〕，如能耐受還可進一步降低，因此提倡采用逐漸達標治療的步驟。②注重時間治療學。老年人因起居時間、生活習慣、24 h血壓峰值和血壓持續升高的時間不盡相同，故在降壓治療時應根據老年患者服藥前后的24 h動態血壓所示的血壓晝夜節律改變的波動形態，不同降壓藥的降壓谷/峰比值及最大起效時間，囑咐病人何時用藥、增減某次劑量、增加服藥次數或在適當的時間與合適的短效藥配合使用，最大限度地求得降壓有效性、平穩度和安全性。③注意降壓藥物的相互作用 老年人常有循環系統功能異常及靶器官損傷，自主神經功能較差，代謝功能退化，藥物容易積蓄而發生不良反應。④注意高血壓的嚴重程度及伴隨疾病。如1期高血壓(140～159/90～99 mmHg)患者，在進行生活方式調整基礎上，可先開始選用單藥(ACEI、ARB、CCB或噻嗪類利尿劑)治療，如血壓控制未迅速達標，可加用第2種不同類型的藥物，并評估患者的依從性和優化給藥劑量；對2期高血壓(160～179/100～109 mmHg)患者，在改變生活方式的基礎上采用2～4藥聯合方案，在此過程中，注意優化給藥劑量，評估對靶器官的保護效果和患者的依從性，適時地進行藥物種類和劑量的調整。此外，老年高血壓人群常伴有多種其他疾病，治療時要注意降壓藥物對伴隨疾病的影響，以獲得最佳的治療效果。⑤強調綜合治療，注重非藥物治療。高血壓治療不能單純考慮藥物，應結合患者自身特點，從改良生活方式著手，進行綜合治療。現已證實在原發性高血壓危險因素中，主要有超重、不合理飲食(高鹽、高脂肪、高熱量、低鉀等)、不良行為習慣(吸煙、酗酒、缺乏運動等)、精神緊張、遺傳因素和年齡、性別、職業與教育水平等人口特征因素。眾所周知，多數危險因素通過干預可以控制和消除，采取針對性的措施調整、改善生活方式，控制、消除危險因素，在高血壓防治中至關重要，尤其是對老年高血壓患者，生活方式的優化與調整具有更重要的意義。

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